ALZHEİMER HASTALIĞI NEDİR ?

Alzheimer hastalığı daha çok yaşlı bireyleri etkileyen, mekanizması ve sebebi tam olarak açıklanamayan nörodejeneratif bir hastalıktır. 2011 yılındaki verilere göre dünyada 24 milyon kişide demans rahatsızlığı olduğu düşünülmektedir. İleri yaş grubunda hastada demansın sebebinin multifaktöriyel olduğu ve serebrovasküler hadiselerin demans etyolojisinde önemli bir yeri olduğu gözlenmekle beraber Alzhemer hastalığı günümüzde demansın en sık sebebi olarak kabul edilmektedir.
Medial temporal atrofi (MTA), demansın erken görüntüleme bulguları arasında olup, kesitsel çalışmalarda medial temporal atrofinin preklinik Alzheimer hastalık döneminde ortaya çıktığı gösterilmiştir. Yine preklinik evrede hipokampal volüm kaybının Alzheimer hastalığının progresyonuna işaret edebileceği gösterilmiştir. Temporal ve neokortikal yapılar ile ilişkili olduğu düşünülen hafıza Alzheimer hastalığında belirgin olarak etkilenirken, karar verme ve motor öğrenme sorunları hastalığın geç dönemlerine kadar ortaya çıkmayabilir. Hafıza bozukluğu, Alzheimer hastanın en sık ve sıklıkla da en erken bulgusu olmakla beraber hastalar, davranışlarında değişme, kendini toplumdan soyutlama, anksiyete ve irritabilite, günlük yaşam aktivitelerinde bozulma yakınmaları ile de sıklıkla hekime başvurabilirler. Hafıza bozukluğu özellikle yakın dönemde olan olayları hatırlama güçlüğü şeklindedir. Davranışsal değişim ile başvuran hastalarda bu semptomların erken evre demansa göre ileri evrede daha sık olabileceği göz ardı edilmemeli ve böyle bir durumda hastalar diğer etyolojiler açısından da değerlendirilmelidir.

Kelimeleri hatırlamada ve isimlendirmede güçlük Alzheimer hastanın sıklıkla erken bulgusu bazense başvuru sebebidir. Zamanla kelimelerin anlamını hatırlamakta ve kelime bulmakta zorluk çeken hastalarda sözcük dağarcığı azalmış olarak izlenir. İleri aşamada ise dil bilgisi ve imla kurallarından uzak, konuşma içeriği kelimece ve anlamca fakir bir konuşma dikkat çeker. Hastaların anlama yetileri ileri aşamalarda bozulur.

Vizyospasyal işlevler Alzheimer hastalığın başlangıcında bozulur, hastalığın progresyonu ile giderek azalarak agnozi ve prosopaganoziye (yüzleri tanımada zorluk) yol açabilir. Vizyospasyal sorunlar temel olarak okuma zorlukları, renk ve şekilleri ayırmakta zorluklar, eşyaları ve yerlerini karıştırma şeklinde ortaya çıkabilir. Vizyospasiyial yetenekler temel olarak saat çizdirme testi ile değerlendirilebilir. İlk olarak hastadan bir saat çizmesi, sonrasında saatin içini sayılarla doldurması ve son olarak da istenen bir saati akrep ve yelkovan çizerek ifade etmeleri istenir.

Alzheimer hastaların erken evrelerinde yürütme fonksiyonlarında bozulma da muhakkak değerlendirilmelidir. Hastaların erken evrelerde daha az motive, apatetik olduğu izlenir. Hastalık ilerledikçe kişilik değişiklikleri, dikkat bozuklukları, karar verme ve plan yapmada zorluklar ve görevleri tamamlamada zorluklar ortaya çıkar.
Alzheimer hastada iç görü de frontal lob patolojisine sekonder olarak bozulmuştur. İleri evre hastalarda ajitasyon ve psikotik semptomlarla beraber iç görü kaybı artışı daha belirgin hale gelir. Ayırıcı tanıda ilaç etkileşimleri, komorbid hastalıklar, deliryum, ilaç toksisitesi düşünülmelidir.

İleri evre hastalıkta apraksi ve dispraksi sıklıkla gözlemlenir. Hastaların öz bakımları azalmakla beraber, banyo, tırnak kesme gibi işlevler için yardıma ihtiyaç duyarlar.

Alzheimer hastalarında nörolojik defisitler ilk aşamada sıklıkla izlenmemekle beraber, piramidal ve ekstrapiramidal sistemin etkilenmesi ile nöbet, miyoklonus ileri evrede ortaya çıkabilir..

Özetle, Alzheimer hastalığı progresif, farklı sistemleri zaman içinde etkileyen, günlük yaşam aktivitelerinde belirgin kısıtlamaya yol açan ciddi bir ileri yaş hastalığıdır. Hastalarda ilk etapta depresyon benzeri bulgular, hafif unutkanlıklar gözlense de sonraki aşamalarında mobilitenin kısıtlandığı, inkontinansın, yutma güçlüğünün, nöropsikiyatrik ağır semptomların izlendiği dönem ortaya çıkmaktadır. Hastalığın olfaktör ve vizüel bozukluklar gibi atipik bir şekilde prezante olabileceği hiçbir zaman unutulmamalıdır.

ALZHEİMER HASTALIĞI TANI KRİTERLERİ

1-Olası Alzheimer demasındaki karakteristikler

-İş ve günlük yaşam aktivitelerinde kısıtlanma,
-Daha önceki fonsiyon ve performans seviyesinde düşüş,
-Deliryum veya major psikiyatrik bozuklukla açıklanamaması,
-Objektif olarak minimental test veya nöropsikolojik testlerle gösterlebilen kognitif dis fonksiyon
-Aşağıda belirtilen kısımlardan en azından ikisinde bozulma,
.Yeni bilgileri öğrenmede ve hatırlamada bozukluk
.Sebeplendirme ve komplike durumların üstesinden gelmede bozukluk ve azalmış karar yeteneği
.Bozulmuş vizüospasiyal yetenekler
.Dil fonksiyonlarında bozulma
.Davranış ve kişilik değişiklikleri

2-Diğer temel klinik kriterler

-Sinsi başlangıç
-Aniden kötüleşme hikayesi

DSM-IV KRİTERLERİ

-Hafızada bozulma
-Apraksi, agnozi afazi, günlük yaşam aktivitelerinde ve planlamada bozulmadan en az bir tanesi
-Kognitif defisitler, sosyal ve iş yaşantısında belirgin bozulmaya yol açıp daha önceki fonksiyonelliğinde belirginyitim ile ortaya çıkar
-Hastalığın seyriprogresiftir
-Bu defisitlerin olası başka bir sistemik ya da psikiyatrik durum ile açıklanamaması

ALZHEİMER HASTALIĞININ ETYOLOJİSİ

Alzheimerli çoğu hasta incelendiğinde klinik tablonun farklılıklar gösterdiği izlenir. Gerçekten de hastaların davranışları, 21.kromozom dozu, kalıtım (örneğin, ailesel veya sporadik), hastalığın ilerleme hızı, başlangıç yaşı (örneğin, 65 yaşından önce veya sonra başlaması gibi) ve motor belirtilerin bulunup bulunmamasına göre hastalığın bazı alt tipleri vardır. Hastalık 65 yaşından önce başlamışsa presenil tip, 65 yaşından sonra başlamışsa senil tip Alzheimer hastalığından söz edilir.

1. Alzheimer hastalığı nedenleri arasında bence en önemli faktör; kafa travmaları, özellikle tekrarlayıcı kafa travmaları beyinde kılcal düzeyde, yaygın noktacıklar halindeki kanamaların neden olduğundan, bunlar için birinci derecede Alzheimer hastası olma riski taşıdığını söyleyebiliriz. Öncelikle boksörler, futbolcular ya da kafalarına darbe gelen çeşitli branşlardaki sporcular şunu unutmamalı yaşamlarının ilerideki safhalarında, Parkinson hastalığı yanında Alzheimer hastalığı içinde risk altındadırlar. Sadece sporcular değil çeşitli vesilelerle düşenler, kafaların darbe alan kişiler içinde bu varsayım teorik olarak geçerlidir.
Klinik gözlemler kronik alkol kullanımı, koleterol yüksekliği, şeker hastalığı, damar risk faktörleri denilen hipertansiyon, kötü ve yanlış beslenme tarzı Alzheimer riski taşıdığı gösterilmiştir..

2. Genetik etkenler: Alzheimer hastalığında genetik etkenlerin rolünü destekleyen birçok kanıt vardır. Aile çalışmaları Alzheimer hastalığı bulunan kişilerin birinci dereceden biyolojik akrabalarında Alzheimer hastalığı riskinin arttığını göstermektedir. Alzheimer hastalığı genelde sporadik nitelikte olmakla birlikte ailesel formu da vardır. Bu tür ailelerde hastalığın otozomal dominant bir kalıtım şekli vardır. Hastalığın daha genç yaşta başladığı kişilerin bir kardeşlerinde de bu hastalığın gelişme riski daha fazladır.

3. İmmmünolojik etkenler: Multipl skleroz, serebrovasküler hastalıklar, Huntington hastalığı gibi çeşitli nörolojik hastalıklarda doğrudan beyin dokusuna karşı gelişen antikorlar Alzheimer’li hastalarda da belirlenmiştir. Bu veriler, Alzheimer hastalığının gelişiminde immunolojik etkenlerin de önemli olabileceğini düşündürmektedir.

4. İnfesiyon: Demansa neden olan Jakob-Creutzfeldt hastalığı, prion adı verilen infeksiyöz alanlarda bir insandan diğerine geçmektedir. Virüs infeksiyonuna bağlı demans tablosunun gelişmesi nedeniyle, Alzheimer hastalığının da bir yavaş virüs infeksiyonu olup olamayacağı tartışmaları başlamıştır.

5.Toksin teorisi: Bu teoriye göre beyinde alüminyum birikimi demansa neden olmaktadır. Bu teoriyi destekleyen en önemli kanıt kronik böbrek yetmezliği bulunan hastalardan gelmektedir. Bu hastaların bir bölümünde yıllar içinde bir demans tablosu gelişmektedir. Buna ”diyaliz demansı” adı verilir. Bu tablonun oluşumunda diyaliz sıvısının fazla miktarda alüminyum içermesi sorumlu tutulmuştur.

6. Serbest radikal teorisi: Hücrede anabolik süreçlerin yanı sıra katabolik (yıkım) süreçler de oluşmaktadır. Katabolik süreçler sonuçu hidrojen peroksit gibi serbest radikaller meydana gelir. Serbest radikallerin sinir hücresinde birikimi, hücrenin işlevinin bozulmasına, hücrenin ölümüne ve yitimine yol açar. Sinir hücresi yitimi ve beyinde buna bağlı patolojik değişiklikler Alzheimer hastalığında önemli bulgular arasında olup hastalığın gelişimi bu şekilde açıklanmaya çalışılmaktadır.

7. Nörotransmitterler: Alzheimer hastalığında nörotransmitter düzeyindeki değişiklikler konusunda yoğun araştırmalar sürdürülmektedir. En tutarlı sonuçlar asetilkolin, somastotatin ve kortikotropin salıcı hormon (CRH) bağlamında elde edilmiştir. Kolinerjik sistem bellek ve öğrenme işlevlerinde önemli rol oynamaktadır. Nitekim merkezi kolinerjik sistem lezyonları bellek ve öğrenme işlevlerinde bozulmaya neden olduğu gibi antikolinerjik ilaçlar da insanlarda bilişsel işlevlerde bozukluk oluşturmaktadır. Postmortem incelemeler Meynert’in bazal nukleusu ve septumda kolinerjik hücre yitiminin yanı sıra kolinasetiltransferaz ve asetilkolinesteraz konsantrasyonlarının azaldığını göstermektedir. Hatta asetilkolin aktivitesi ne kadar azalmış ise hastalık o denli şiddetlidir. Bu verilere dayanarak kolinerjik ilaçlarla yapılan tedaviler kısmen olumlu sonuçlar vermektedir.

8. Yangısal hastalık hipotezi: Yangısal yanıta aracılık eden tümör nekroz faktörü (TNF), interlökin I (IL-1) ve interlökin 6 (IL-

9) konsantrasyonları Alzheimer’li hastalarda artmıştır. Bu yangısal faktörler, amiloid prekürsör proteini uyarma yetenekleri aracılığıyla amiloid oluşumunda önemli rol oynarlar. Benzeri şekilde C-reaktif protein, alfa2-makrogıobulin ve alfa 1-antikimotripsin gibi akut faz proteinlerinin konsantrasyonları da bu hastalarda yükselmiştir. Alfa 1-antikimotripsin molekülü, senil plakların önemli bir elemanı olduğu için bu protein düzeylerinin artışı özellikle ilginçtir. Alzheimer uastalığı ile yangısal süreç arasındaki ilişkiye ait laboratuvar verileri bazı klinik kanıtlarla da desteklenebilir. Romatoid artrit kliniklerindeki hastalar (uzun süre anti-inflamatuvar tedavi alan) arasındaki Alzeimer hastalığının yaygınlığı, 64 yaşın üzerindeki genel popülasyona göre anlamlı derecede daha azdır.

ALZHEİMER HASTALIĞI PATOFİZYOLOJİSİ

Alzheimer hastalığının nöropatolojik belirteçleri, amiloid plaklar, serebral amiloid anjiopati, nörofibriller yumaklar, sinaps ve nöronal kayıp gibi lezyonlardır. Yapılan çalışmalarda amiloid plakların kognitif defisitler ortaya çıkmadan meydana geldiği tespit edilmiştir. Öte yandan nörofibriller yumaklar, nöron kaybı ve sinaptik kayıp ise kognitif bozukluk progresyonu ile paralellik göstermektedir.

Nörofibriler yumaklar ve senil plaklar Alzheimer hastalığının karakteristiği olsa da patognomik değildir. Nörofibriler yumaklar çok sayıda nörodejeneratif hastalıkta tesit edilmiştir ve senil plaklar da yaşlanma ile ortaya çıkabilir. Bu nedenle bu lezyonların olması Alzheimer hastalığı tanısı için yeterli değildir. Makroskopik olarak ise tanısal olmamakla beraber predminant olarak medialtemporal lobların etkilendiği tipik simetrik kortik atrofi paternni Alzheimer hastalığı tanısı yönünde düşündürücüdür. MR ile hastalığın erken döneminde dahi tesbit edilebilmektedir. Öte yandan bu görüntü, yaşlanma ile sık olarak karşılaşılan etyolojisinde kronik hipertansiyon ve diğer vasküler risk faktörlerinin de olduğu küçük damar hastalığında da gözlemlenebilir. Ancak bu hastalarda MR görüntüsünde kortikal mikroinfarktların ve bazal ganglionlarda laküner infarktların görülmesi beklenir.

Beyin – omirilik sıvısında (BOS) Alzheimer hastalığının tanısı ve prognozu üzerine yararlı olan biyomarkerler üzerine çalışmalar devam etmektedir. Nörofibriler yumakların temel yapı taşı mirotübül ilişkili protein tau’dur. Alzheimer hastalığında hiperfosforile tau büyük ve orta piramidal nöronlarda birikir. BOS’ta AB42 düzeylerinin amiloid birikimi için , total tau ve fosforile tau formlarının da nörodejenerasyon için çok iyi birer belirteç olduğu gösterilmiştir. Bu iki BOS markerının beraber kullanımı ise ayırıcı tanı kadar prognoz takibinde de kullanılabileceği gösterilmiştir.
Alzheimer hastalığı için en iyi bilinen risk faktörleri APO E genotipi ve BOS’ta AB42 ve tau düzeylerindeki varyanstır. Yüksek düzeylerde, amiloid beta proteini aynı zamanda tau proteinin nöronlara nörotoksik olduğu bilinen bir gerçektir. Amiloid beta proteini aynı zamanda tau proteinin fosforilizasyonunu da değiştirir.

Alzheimer hastalığında hafıza ile ilişkili hipokampusta ve diğer serebral korteks alanlarında plak gelişimi beşinci dekat gibi erken bir dönemde başlar. Amiloid plaklarının kendilerinin mi yoksa ürettikleri ürünlerin mi Alzheimer hastalığının gelişimine sebep olduğu ise net olarak aydınlatılamamıştır. Ayrıca senil plaklar ve nörofibriler yumaklar alzheimer dışı nörodejeneratif hastalıklarda da birikebilmektedir. Bu nedenle patognomik değillerdir. Yaşlı hastaların birçoğunda plaklar ve yumaklar gözlense de Alzheimer’li bireylerde bu içerik daha fazladır ve özellikle hafıza ile ilgili bölgelerde lokalizedir. Nörofibriler yumakların ise başlangıçta özellikle temporal bölgede biriktiği bilinmektedir. Alzheimer hastalığı ilerledikçe farklı bölgelerde de birikir ama primer motor ve duysal alanlar daha az etkilenmektedir.

Alzheimer hastalığında belki de en önemli hipotez kolinerjik sistem ile ilgili alandır ki günümüzde kullanılmakta olan ilaçlar da bu mekanizma üzerinden üretilmiştir. Yaklaşık olarak 30 yıldır ileri yaş ve Alzheimer hastalığında kolinerjik yolaklarda hasar ya da anomaliler olduğu bilinmektedir ve çok sayıda çalışma ile de doğrulanmıştır. Alzheimer hastalığında kolinerjik hipotezin temelinde hipokampus hafıza, öğrenme ile ilgili beyin alanlarında kolinerjik belirteç, kolinerjik nöron ve nikotinik asetilkolin rseptör sayısında azalma vardır.

Glutamat, asetilkolin (Ach), dopamin ve seretonindeki imbalans Alzhemer hastalığında davranışsal semptomların nörobiyolojik temelleri ile ilişkilendirilmiştir.

Kolinejik anomaliler aynı zamanda Parkinson, Lewy cisimcikli demans ve vasküler demans gibi diğer nörodejeneratif hastalıklarda da tesbit edilmiştir.

ALZHEİMER HASTALIĞINDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

Günlük yaşamsal aktivitelerinde azalma ve bilişsel yeteneklerinde bozulma ile karakterize, nöropsikiyatrik semptomların ve davranış değişikliklerinin eşlik ettiği nörodejeneratif bir hastalık olup demansın en sık görülen tipidir. Hastalarda yaygın ve ilerleyici lezyonlara bağlı hafıza kaybı ve beyin işlevlerinde azalma görülür. Nöron ve ve sinaps kaybı, nörofibril yumakları ve senil plaklardaki beta-amiloid birikimi özellikle ön beyinde bulunan kolinerjik sistemi, amigdala, hipokampüs ve korteks alanlarını tutar.

Bu hastalığın kök hücre ile tedavisinde kök hücrelerden farklılaşacak yeni nöronların kolinerjik özelliğe sahip olmaları beklenmelidir.

Yapılan çalışmalarda insan nöral kök hücrelerin çeşitli nörodegeneratif hastalıkların hücre temelli tedavilerinde umut vaat eden tedavi yöntemleri olabileceği söylenmektedir.

Alzheimer hastalığının patofizyolojisine yönelik yapılan çalışmalar, hastalığın tedavisine ışık tutmuştur. Artan alzheimer sıklığı, hastalığın komorbit multi sorunlara yol açması, morbidite ve mortalite üzerine önemli negatif etkileri, yaşam kalitesinde belirgin düşüşe sebep olması gibi nedenlerle hastalığa yönelik çalışmalar giderek artmaktadır.
Halen devam etmekte olan çok sayıda ilaç çalışması mevcuttur.
Günümüzde tedavi daha ziyade semptomatik, davranışsal sorunların düzeltilmesi, progresyonun yavaşlatılmasına yönelikken, gelecekte progresyonun durdurulmasına yönelik olarak hastalığa spesifik ilaçların geliştirileceği ümit edilmektedir.

Günlük yaşamda pek çok kişide unutkanlık yaşanmakta, bu kişiler Alzheimer olmadan yaşamlarına devam etmektedirler. Toplumda genelde 60 yaş ve üzerinde Alzheimer görülme oranı yüzde 10 civarındadır. Bu oran 80 yaş ve üzerinde ise yüzde 50’lik bir görülme sıklığı ile karşımıza çıkmaktadır.

Alzheimer hastalığında uyku bozuklukları sık görülür. Belleğin sağlıklı çalışması için uyku önemlidir. Uyku alışkanlığı düzenlenmeli, hastalar gündüz uyanık tutulmalı, tedavideki ilk basamak uyku hijyeninin sağlanması olmalıdır.
Alzheimer belirtisi gösteren risk grubundaki kişilere yönelik uzman desteği gereklidir. Bu kişilerin psikolojik ve nörolojik muayeneleri, laboratuvar tetkikleri, nöropsikolojik testleri ile mevcut durumları tesbit edilmeli, EEG, kortikal haritalama, MR ve PET taramaları önemli ve yapılmalıdır..

CategoryAlzheimer

iletişim        +90 (212) 571 57 97 +90 (535) 713 02 77