Farmakoterapi

Akut epizod tedavisi
Manik epizodun tedavisi yalnızca lityum ve benzeri duygudurum düzenleyicileri ile, bunların nöroleptikle kombinasyonu ile ya da yalnızca nöroleptikle yapılabilir.
Plasebo kontrollü ilk çalışmalar akut manideki lityum etkinliğini % 78 olarak göstermişse de, son gözlemler lityuma dirençli olgu sayısının arttığını düşündürmekte ve etkinlik oranı % 50’ye düşmektedir. Bu fark belki mikst, mani, disforik mani gibi lityuma yanıtı düşük kalan alttiplerde daha fazla lityum denenmeye başlamasının bir sonucudur ama % 50‘lik bir etki, daha iyi tedavilere gereksinimi işaret etmektedir. Lityumun nöroleptiklerle karşılaştırılması her ikisinin de akut manide etkili olduğunu ama, ‘fazla aktif grupta nöroleptiğin daha az yan etki yakınmasına neden olup, tedaviyi terk etme eğiliminin daha düşük kaldığını; oysa ‘hafif aktif grupta lityumun daha az yan etki yakınmasına neden olup, tedavi terk oranının daha düşük olduğunu göstermiştir. Lityumun antimanik etkisinin ortaya çıkması için ortalama 2 (1-3) haftalık bir gecikme süresi bulunduğu, oysa nöroleptik trankilizasyonunun hemen başladığı düşünülürse, tedaviye lityum-nöroleptik ya da lityum-benzodiazepin (özellikle klonazepam ya da lorazepam önerilmektedir) kombinasyonuyla başlayıp, iki hafta sonra nöroleptik ya da benzodiaze- pini azaltıp kesmeye yönelmek ve tedavinin kalan süresini 1 mEq/lt’lik bir serum düzeyindeki lityum ile sürdürmek seçilecek yöntem olabilir. Ancak, buradaki bir sorun, bazı duyarlı bireylerde bu kombinasyonun nörotoksisite yaratabilmesidir. Bu komplikasyon nadir de olsa, defısit yaratabilecek ciddi nörolojik belirtilerle seyrettiği için, manik epizodu önce yalnızca nöroleptiklerle tedavi edip, eksitasyon tümü ile yatışıp nöroleptikler kesilme aşamasındayken lityuma geçmek daha güvenli bir yöntem olabilir Burada akla gelen risk ise, duygudurum bozukluklu (özellikle genç kadın) hastaların, kısa süreli de olsa yinelenen nöroleptik kullanımlarında tardiv gelişme olasılığıdır. Bazı verilerin antikonvülsanların akut manide lityumdan daha hızlı etki edebileceğini düşündürmektedir. Tedavi ne olursa olsun, epizod sona erdikten ve hasta premorbid davranış çizgisine bütünüyle geri sonra, relapsı (epizodun yeniden canlanmasını) önlemek amacıyla tedaviyi 5-4 ay sürdürmek doğru bir yaklaşımdır. Bu dönemde lityumun (ya da antikonvulsanların) hastanın normal yaşamını pek bozmayan yan etki profili, nöroleptiğe devam stratejisine göre bir üstünlük sunabilir ve bu durumda serum lityum düzeyi koruyucu sınırlarda (0.6-1, ort. 0.8 mEq tutulabilir. Manik sendrom psikotik boyutta ise, temel tedavi stratejileri değişmez ama nöroleptiğin tercihi için ek bir neden gibi görülebilir.
Epizod sırasında serum lityum düzeyi’ 1 mEq/lt dolayında tutulmalı, 1.2-1.5 mEq/l ‘nin üzerinde toksik belirtiler ortaya çıkabileceği de unutulmamalıdır. Lityum genelde iyi tolere edilen bir ilaç olmakla birlikte, çeşitli yan etkiler yapabilir: Polidipsi, poliüri, tremor, kilo alma, akne, psöriazis, guatr ve hipotiroidi genellikle manüplasyonu zor olmayan yan etkilerdir. Lityum tedavisine başlamadan önce (ve koruyucu tedavi süresince genellikle 6-12 ayda bir) hemogram, idrar analizi, EKG, serum kimyası, özellikle kreatinin, üre proteinler, şeker ve elektrolitler ile tiroid tetkikleri gerekir. Hastalara dehidratasyon ve düşük tuz diyetinden kaçınmaları gerektiği söylenmeli ve gebelik durumunda teratojenite olasılığı ile, lityumun kesilmesi ^ da yakın süpervizyonu gerektiği anlatılmalıdır. Lityum renal konsantrasyon yeteneğini bozarak, poliüri, polidipsi yapabilir ama terapötik kullanım sınırlarında genellikle bir renal yetmezlik riski yaratmaz. Âncâk, özellikle yüksek doz, (1 mEq/lt’nin sürekli üzeri) uzun süreli kullanımlarda tubuler renal işlevlerde ciddi bir bozukluk olasılığı göz önünde tutulmalıdır. Yaşlı ya da tıbbi bir hastalığı bulunan hastalarda daha düşük doz kullanım va sık serum lityum kontrolü uygundur.

Karbamazepin ve, yalproat akut mani tedavisinde diğer seçenekler olarak görünmektedir. Plasebo kontrollü ve lityumla karşılaştırmalı çalışmalar bu ilaçlan lityuma eşdeğer etkinliğini işaret etmektedir. Bazı veriler, lityumun klasik manide daha etkinken, bu iki antikonvülsanın özellikle lityuma yanıtın düşük olduğu mikst ve disforik, belki psikotik ya da şizoaffektif manide daha etkin olabileceğini düşündürmektedir. Dirençli olgularda bunların lityum ye nöroleptiklerle birlikte ikili ya da üçlü kombinasyonlarla kullanımı söz konusu olabilir. Ancak kombinasyonlarda, özellikle yüksek doz uygulamalarda, yan etki risklerinin arttığı ve bu ilaçlar için konunun henüz araştırılmadığı unutulmamalıdır.
Nihayet, bugün başvurma gereksinimi azalmışsa da, EKT dirençli manik epizodda etkin ve oklukça güvenli bir son çözüm olarak durmaktadır.
Hipomanik epizodda ise, belirtiler ayaktan tedaiyi olanaklı kılacak kadar hafif görünmektedir. Bu I dürümda, eğer hasta lityum vii benzeri bir koruma tedavisinde İse, yalnızca serum düzeyini kontrol I dİerek düzeltmek ya da koruma’ düzeyinüb^’iâkut epizod tedavi düzeyine çıkarmak yeterli olabilir.
I Ancak; sendromun her an maniye yükselefeiltedavinin terk edilebileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle I genellikle ılırtılı dozlardaidaolsa?, nöroleptiklerin? geçici olarak eklenmesi gerekir. Aile ile işbirliği I kurulamıyor ya da yakın izleme olanağı kuşkulu kalıyorsa, hospitaUzasyon daha doğru bir karar olabilir. ■ Manik epizod ise’ her zaman yatırılarak tedavi edilmelidir. f|
Siklotimik bozukluk tedavisinde, farmakoterapi ve psikoterapi ayrıntılı incelenebilmiş değildir.
I Ancak, sınırlı sayıdaki veri lityumun- etkinliğini işaret ¡etmektedir. Genelde, tedavi ilkelerinin ikiuçlu 1 bozukluktakinden farklı olmadığı söyleneb ilir.
Son bazı çalışmalar akut ikiuçlu depresyonda lityumun % 79 hastada antidepresan etki gösterdiğini, etkinin 6-8 haftada ortaya çıkabildiğini düşündiifse de, genelde lityumun antidepresan ilaçlarla ‘kstektetımesinin uygun olacağını düşünülmektedir: Aynca, ikiuçlu depresyonun yalnızca antidepresau» Açlara sıklıkla yanıtsız kalabildiğ, tedaviye lityumun eklanmcsıyle hızlı yanıt alındılı verilerine karşılık
bu depresyonlarda her çeşit (bazılarına göre MAOI’leri daha etkindir) antidepresanın etkili olduğu verileri de bulunmaktadır. Sorun, antidepresanların ikiuçlu depresyonda bir manik atağı davet edebilmesi gözlemleridir. Araştırmalar, antidepresana lityumun eşlik ettiği durumlarda bu riskin azaldığım işaret ettiğinden, hasta lityum koruma tedavisindeyse, lityum kesilmeden antidepresan eklemek uygun bir çözüm olacaktır. Bazı yazarlara göre önce lityum düzeyinin yükseltilip yanıt beklanmesi, olmazsa antidepresan eklenmesi gerekir. Bir koruma tedavisinde olmayan ikiuçlu depresif epizodda, önce antidepresan tedavi uygulanıp, yanıt alınmaya başlarken lityumu eklemek ya da lityum ve antidepresana birlikte başlamak seçenekleri bulunmaktadır. Depresyon tedavisi ilgili bölümde verileceğinden burada diğer ayrıntılara girilmeyecektir.
Koruyucu tedavi
Genelde duygudurum bozuklukları, özelde ikiuçlu bozukluk büyük oranda yineleyici özelliktedir ve koruyucu tedaviye gerek duyulacaktır. İkiuçlu hastalıkta lityum tedavisi hâlâ ilk seçenek gibi görünmektedir. Hastanın buna dirençli olduğuna karar verilir ya da bir yan etki zorlaması olursa, karbamazepin ve valproat ya da direnç durumunda bunlann kombine kullanımları diğer koruma seçenekleridir. Hızlı devirli olgularda, mikst ya da disforik epizod özellikli olgularda, psikotik özelliklerin eşlik ettiği olgularda karbamazepin ya da valproat korumasının daha etkin olabileceği ileri sürülmektedir. Koruyucu etkinlik bazan epizodlann tümü ile silinmesi şeklinde ama daha çok, epizod şiddet, frekans ve sürelerinin azalması şeklindedir. 1960-70 arasındaki plasebo kontrollü çift kör çalışmalarda lityumun koruyucu etkinliği % 60-80 olarak bulunmuştur. Ancak sonraki yıllarda açık, retrospektif ‘natürel’ gözlemlerde bu oran düşerek, % 35 dolayında ve plasebodan farksız bulunmuştur. Yine açık çalışmalarda lityum, karbamazepin ya da valproat korumasında olan hastaların 3 yıl içinde % 75’inin nüksettiği bildirilmiştir. Ancak bu sonuçlar yöntemsel eleştiri altındadır ve koruyucu tedavide ulaşılan başanmn epizodlann tümü ile yok edilmesinden çok, epizod süre, şiddet ve frekansında azalma şeklinde şeklinde görülmesi gerektiği bildirilmektedir. Nitekim, lityum koruması alandaki suisid oranının beklenenin çok altında kalması bunu doğrulamaktadır. Lityum etkinliği majör depresif ve manik epizodlar karşısında eşit görünmektedir. Lityum korumasının ne süre devam etmesi gerektiği bazı tartışmalar içerse de, 5 yıllık başanlı bir korumadan sonra bile kesimi, büyük oranda nüksle sonlanmaktadır. Genelde lityum kesimi sonrası % 50 olguda 6 ay içerisinde nüks görülmektedir. Bazı olgulardaki hızlı nüksün, lityum kesimine bağlı bir ‘yoksunluk’ ya da ‘tepki’ fenomeni olup olmadığı net anlaşılamamıştır. Ani kesim yerine bir ay içersindeki tedrici bir kesimin erken nüksleri geciktirdiği düşünülse de, total nüks oranında anlamlı bir değişme yaratamadığı anlaşılmaktadır. Üstelik, daha önce iyi yanıt veren bazı olgulann, kesim sonrası yeniden başlayan lityum korumasına dirençli kalabildikleri görülmektedir. Bu durumda lityuma daha uzun bir süre ara vererek daha farklı etki mekanizmalı bir ilaca geçmek ya da EKT uygulamak önerilmiştir.
Koruma sırasında lityum genellikle 600-900 mg/gün ile başlanıp, kan lityum düzeyi 0.8 (0.6-1) mEq/ İt civarında tutulur. Ancak, önemli olan en az yan etkili ve koruyucu olabilen dozu bulmaktır. Bazı hastaların 0.5-0.55 mEq/lt civannda iyi yanıt verebilmesi, her hastada bireysel bir araştırma yapmanın uygun olacağını düşündürür.
Valproat ve karbamazepinin lityuma göre daha az yan etkili oldukları gerekçesi ve lityum kadar olmasa da ikna edici düzeydeki bazı verilerin lityuma eşdeğer bir koruma gücünü işaret etmesi nedeniyle, bu ilaçlar da lityum gibi ilk seçilecek koruma araçları olarak önerilmeye başlamışlardır. Valproat tedavisi genellikle 500-1000 mg/gün ile başlanıp, 45-150 jlg’lık bir kan düzeyi sürdürülür. Karbamazepin koruması ise, genellikle 200-600 mg/günlük başlangıç dozu ve 4-15 jLLg/ml’lik kan düzeyi ile sürdürülür. Ancak, valproat ve karbamazepin için kan düzeyi ile terapötik etki arasındaki
ilişki gösterilmiş değildir. Bu nedenle dozun terapötik yanıta göre ayarlanması gerekir. Valproat genelde minör yan etkilere sahiptir: Sedasyon ve gastrointestinal yakınmalar gibi. Bazen saç dökülmesi ve tremor görülebilir. Saç kaybının çinko ve selenyum ile azaltabildiği, bu nedenle mineraller içeren multivitamin kullanımının uygun olabileceği bildirilmektedir. Tedavi öncesi ve sırasında hemogram ve karaciğer tetkikleri gerekir. Trombositopeni doz azaltımı ya da ilacın kesilmesini gerektirir. Fatal hepatotoksisite valproat ve başka antiepileptikler alan küçük çocuklarda bildirilmişse de, 10 yaşından büyük bir kişide şimdiye kadar bildirilmemiş bir yan etkidir. Ayrıca valproatın terapötik penceresi geniş, aşırı doz alımında letalite lityuma göre daha düşüktür. Karbamazepin yan etkileri arsında, sedasyon, gastrointestinal şikayetler, bulantı, görme bulanıklığı, diplopi, sedasyon, halsizlik ve ataksi sayılabilir. Bunlar dozla ilişkili ve geçici yan etkilerdir. Yüzde 10 olgudaki döküntü ilacı kesmek için bir gerekçe olmayabilir ama kanama, ateş, eklem ağrısı gibi diğer allerjik reaksiyon belirtileri kesimi gerektirir. Karbamazepin, 2-3 ay içinde hepatik mikrozomal enzim oluşmasına neden olarak kendi yarı ömrünü azaltabilir. Bu etki, nöroleptikler ve doğum kontrol hapları gibi başka ilaçların da etkisinin azalmasına yol açar. Bu nedenle karbamazepin serum düzeyinin düşmesi dozajın yeniden ayarlanması ya da ilaca bir süre ara verilmesini düşündürür. Yaşlılar yan etkilere daha duyarlı olup, hiponatremi, hafif bir lökopeni, trombositopeni ve karaciğer enzimlerinde yükselme görülebilir. Bu durum doz ayarlamasını gerektirir. Aplastik anemi, agranülo- sitoz, ağır trombositopeni fatal olabilen nadir yan etkilerdir. Tedavi öncesi ve sırasında hemogram, karaciğer tetkikleri, elektrolitler, tiroid, idrar tetkikleri ve EKG gerekir.
Nöroleptikler, ikiuçlu bozukluğun koruma tedavisi için bir başka seçenek olarak akla gelmektedir. Aslında akut manide, özellikle ciddi ajite ya da psikotik manide başlangıç tedavisi olarak yalnız ya da duygudurum düzenleyicileriyle birlikte ve psikotik depresyonda antidepresanlaria birlikte kullanımları oldukça yerleşmiş olsa da, koruyucu tedavideki rolleri tartışmalıdır. Yine de, duygudurum düzenleyicilere dirençli ve özellikle psikotik epizodlar geçiren olgularda, duygudurum düzenleyicilerine zaman zaman ya da sürekli eşlik eden bir nöroleptik kullanımı benimsenebilir. Bazı araştırıcıların nöroleptik kullanımının depresif epizodlan provoke ettiklerini ileri sürmesine ve tardiv diskinezi olasılığının duygudurum bozukluklarında şizofreniden daha fazla olması verilerine karşın, dirençli olgularda bir yarar/zarar saptaması yaparak, böyle bir kullanım seçilebilir. Bu açıdan klozapin ve diğer yeni antipsiko- tikler bir tercih üstünlüğü sunabilir, dahası seçilmiş bazı dirençli olgularda antipsikotik monoterapisini düşündürebilir.
Psikoterapi
İkiuçlu bozukluğun akut epizod ve koruma tedavilerinde farmakoterapi temel araçtır. Ancak, özellikle belli olgularda psikoterapötik girişimlerin önemli bir katkısı olabilir. Bu hastalar geçirilmiş epizodların psikososyal sonuçlarıyla karşı karşıyadır ve bu onları gelecek epizodlara daha eğilimli kılıyor olabilir. Üstelik süresi bilinmeyen uzun bir tedavide belki bazı yan etkilere karşın tam bir işbirliği istenmektedir. Yıllardır hastalanmayan bir olguda iyileşmesine karşın neden tedaviye devam etmesi gerektiği bir sorun iken, bazı hastalarda epizodlar arasında süren duygudurum dalgalanmaları da bir başka sorundur. Psikoterapinin hedefleri hastadaki huzursuzluğu azaltmak, işbirliğini artırmak ve gelecekteki epizodların frekansını düşürmeye çalışmaktır. İkiuçlu bozukluktaki başlıca sorun kaynaklan şöyle sıralanabilir: (1) Bir majör duygudurum bozukluğu geçirmiş ve kronik bir akıl hastalığı tanısı almış olmamn duygusal tepkileri, (2) geçirilmiş epizodlann yarattığı gelişimdeki aksamalar, (3) etiketlenmeye bağlı sorunlar, (4) benlik değeri duygusunun etkilenmesine bağlı sorunlar, (5) nüks korkusu ve buna bağlı olarak normal işlevselliğin kısıtlanması, (6) kişilerarası ilişki sorunlan, (7) evlilik, aile, çocuk sahibi olma, anababalık rolüne ilişkin sorunlar, (8) akademik ve iş yaşamına ilişkin sorunlar,
(9) epizodlar sırasında sergilenen davranışlarla ilgili diğer yasal, sosyal ve duygusal sorunlar. Bu sorunlaıı çözme amacıyla bireysel terapiler olarak psikodinamik, kişilerarası, davranışsal ve bilişsel terapiler uygulanabilir. Ayrıca evlilik, aile ve grup terapileri de gereksinime göre seçilebilir.

iletişim        +90 (212) 571 57 97 +90 (535) 713 02 77