PARANOYA YA DA PARANOİD BOZUKLUK

PARANOYA

Kalıcı ve ısrarlı bir veya daha fazla sayıda sanrının klinik görünüme egemen olduğu durumları tanımlayan ve geçmişte paranoya veya paranoid bozukluk olarak bilinirken bugün bir hezeyan bozukluk olarak isimlendirilen hastalığın psikiyatri tarihçesi içinde önemli bir yeri vardır. Bu bozukluk ile ilgili kavramsal ve klinik betimlemeler, ülkemizde psikiyatri uygulamalarının hem bilimsel düzey kazanması, hem de herkes tarafından tanınıp anlaşılması bağlamında en önemli öncüsü sayılan Mazhar Osman’ın 1935 yılında dile getirdiği yakınmalarından sonra da önemli değişiklikler geçirmiştir.
Lewis’in 1970’te yaptığı derlemede belirttiği gibi, 19.yüzyıl son çeyreğinde özel bir anlam ve ağırlık kazanmasına karşın “paranoia” teriminin kökeni oldukça eskidir. Bu terim, Yunanca para (yan, dış) ve nous (akıl) kelimelerinden türetilmiştir ve “akıl dışı” anlamında, eski Yunan literatüründe “delilik”, “çılgınlık” diye nitelendirilen durumları karşılayan geniş bir yelpaze için kullanılmıştır. 18. yüzyılda bu terimle ilgili geniş anlam yeniden canlandırılmış, ancak 19. yüzyılda Alman psikiyatristler tarafından özellikle düşmanlık görme ve büyüklük hezeyanlarının belirgin olduğu bazı durumlar için kullanılmaya başlanmıştır. Bu durumlar için önerilen Almanca “verrücktheit” kavramı, giderek “paranoia” ile yer değiştirmiştir. Kavram etrafında başlayan ve bir kısmı günümüze kadar süren tartışmalar, bu bozukluğun birincil veya başka bir duruma ikincil olup olmadığı, değişmeden yıllar boyu süren veya yıkımla sonuçlanan bir durum mu olduğu, hallüsinasyonların hezeyanlara eşlik edip etmediği ve prognozun nasıl olduğu sorularında yoğunlaşmıştır.

Kahlbaum daha 1863’te paranoyayı; değişmeden yıllarca süren, diğer bozukluklardan Bağımsız veya birincil bir hezeyan bozukluk olarak tanımlayarak bu sorulan cevaplandırmaya çalıştı. Ancak görüşleri yıllar içinde değişse bile tanımlayıcı psikiyatrinin ünlü öncüsü Kraepelin’in önermeleri, paranoyanın kavramsal öyküsü üzerinde daha güçlü bir etki yapmıştır. Kraepelin terimi önceleri kronik, sistematik hezeyanlar için kullanırken giderek kişilik gelişimi ve hastalık sürecini birbirinden ayıran yaklaşımları benimsemiş ve paranoyayı demans prekoksdan ayırmıştır. Sonraları bu ayrıma üçüncü bir paranoid psikoz olarak parafreniyi de eklemiştir. Dementia Praecox’u, erken başlangıçtı ve mental yıkımla sonuçlanan, kötü gidişli ve esas olarak duygulanımla iradeyi bozan bir hastalık olarak tanımlarken Paranoia terimini; geç başlangıçtı ve tamamen sistematik hezeyanlardan oluşan, düzelme olmaksızın yıllarca süren, fakat yıkımla sonuçlanmayan, uzun seyirli bir durum olarak nitelendirmiştir. Önemli bir ayrım noktası olarak, bu hastalarda var sanıların olmadığını ileri sürmüştür. Nihayet bu iki durum arasında yer alan üçüncü bir paranoid psikoz olarak parafreni terimini, yıkımla sonuçlanmayan ve sistematize sanrıların belirgin olduğu ancak paranoyadan farklı olarak hezeyanların sanrılara eşlik ettiği durumlar için önermiştir.
Bleuler sonraları paranoid şizofreni ismini alacak olan demans prekoks paranoid form kavramını ortaya atarak Kraepelin’in görüşlerini genişletmiştir. Parafreniyi ayn bir durum olarak değil, demans prekoksun parçası olarak görmüştür. Ancak Kraepelin’in paranoyayı ayn bir antite olarak gören yaklaşımını, olguların çoğunda hallüsinasyonlann ortaya çıkabileceği şeklindeki itirazına rağmen genelde benimsemiştir. Özellikle paranoyanın psikolojik gelişimi ile ilgilenmiş ancak paranoyanın somatik bir patoloji olup olmadığı sorusunu açık tutmuştur.
Tanımlayıcı psikiyatrinin bu önemli öncülerinin ileri sürdüğü görüşlerden sonra paranoyanın kavramsal öyküsü iki baskın görüşle tartışılmaya devam etmiştir:
a) Paranoya, şizofreniden farklı ve esas olarak ruhsal kökenli bir bozukluktur,
b) Şizofreninin bir parçasıdır.

Paranoya Nedir, Belirtileri ve Tedavisi Nelerdir ?
Tıbbi psikolojiye yeni bir soluk kazandıran Freud, 1890’larda paranoyayı bir savunma nöro-psikozu olarak formüle etmiştir. Freud, paranoyayı kişinin kendine yönelen savunmaların giderek zayıflayarak sonradan başkalarına yansıtılması ve hezeyansal bir biçimde bilinçliliğe geri dönmesi olarak tanımlamıştır Projeksiyon düzeneği ve bunun hezeyan ifadelerini, kişinin içsel gerçekliliğinin sapması ve bunu uygunlaştırmak üzere bu sefer dış gerçekliliğin değiştirilmesi çabalan olarak yorumlamıştır. Böylece paranoyaya, obsesyonlar ve histeri ile eşit bir değer vermiştir. Ünlü bir yargıç olan Daniel Paul Schreber’in kendi yazdığı otobiyografisini analiz ettiği ve Schreber’in bugün şizofreni olarak kabul edilen hastalığına “Dementia Paranoides” dediği çalışmasında, yargıcın öz babasına karşı duyduğu eşcinsel dürtülerini yadsıyarak başkalarına yansıtmasını psikopatolojisinin merkezine oturtmuştur.
Kretschmer, paranoyanın bir hastalık olarak değerlendirilmemesi gerektiğini, özellikle duyarlı kişiliği olanlarda ortaya çıkan ruhsal bir tepki olduğunu öne sürmüştür. Ancak tanımladığı hastalık olgulannın çoğu bugünkü ölçütlerle şizofreni tanısı almaktadır. Benzer bir biçimde Kraepelin’in bildirdiği 78 parafrenik hasta üzerinde çalışan Meyer, bunların 50’sinin sonradan şizofreni tanısı aldıklarını göstermiştir.
Modern tanı ve sınıflandırma sistemlerinde, bu bozukluğun isimlendirilmesi ve kavramsallaştırılmasına ilişkin tartışma ve değişiklik önerileri süregelmiştir. Amerikan Psikiyatri Birliği (APA)’nin DSM baskılarından üçüncüsünde bu bozukluk, paranoid bozukluklar ana başlığı altında ve paranoya, paylaşılmış paranoid bozukluk, akut paranoid bozukluk ve atipik paranoid bozukluk alt bozukluk tipleri biçiminde çerçevelendirilmiştir.
Sanrısal Bozukluk terimi, ancak 1987’de yayımlanan DSM-I1I-R baskısı ile modem tanı ve sınıflandırma sistemlerine girmiştir. Paranoid teriminin değişik anlamlan olduğundan dolayı konfüzyona neden olabileceği düşünülerek paranoid terimi terkedilmiş, bu bozuklukta hezeyarıların birincil belirtiler olduğu göz önüne alınarak “hezeyan bozukluk” terimi kullanılmaya başlanmıştır. DSM-lII-R’de bu bozukluğun; erotomanik, büyüklük, kıskançlık, düşmanlık görme, somatik ve özgülleşmemiş alt tipleri tanımlanmıştır. 1994’te yayımlanan DSM-IV esas olarak bu değişikliği aynen korumuş ve sadece alt tipler arasına kanşık formu eklemiştir.
Hezeyansal bozukluk, daha çok orta ve geç hayat dönemlerinde ortaya çıkan, uzun seyirli, inatçı ve değişmeyen hezeyanlann klinik görünüme egemen olduğu bir bozukluktur. Hezeyanlar bizar özellikli değildir ve işitsel veya görsel varsanılar olsa bile bunlar baskın nitelikte değildir. Koku ve dokunma varsanılan, hezeyan inanışın bir parçası olarak bulunabilir.

EPİDEMİYOLOJİ

Sanrısal bozukluk, şizofreni gibi diğer önemli psikiyatrik bozukluklara göre ender rastlanan bir bozukluktur. Bozukluğun temel belirtileri olan hezeyanların ayıncı niteliği dolayısıyla, aileler veya adli kurumlann zorlaması olmaksızın, kendiliklerinden psikiyatri birimlerinden yardım talep etmeleri ve toplum örneklemlerinde özellikle kağıt-kalem testleri ile tanınmalan da çok güçtür. Üstelik bu bozukluğun geçmişte yaşadığı kavramsal değişiklikler nedeniyle, sanrısal bozukluk tanısı, yakınlarda kullanılmaya başlanan yeni bir tanıdır. Bütün bu sınırlayın etmenler, epidemiyolojiye ilişkin çalışmaların sayıca az kalmasına neden olmuştur. Bu kısıtlılıklara rağmen literatür, hezeyan bozukluğun az görülen ve genel nüfus içinde yıllar içinde az çok değişmeyen bir orana sahip bir bozukluk olduğunu göstermektedir.
Bugün için elimizde bulunan epidemiyolojik verilerin çoğu, Kendler tarafından 1982’de yayımlanan ve 1912’den başlayarak o güne kadar bu bozukluk hakkında yapılmış olan çalışmalann değerlendirildiği bir meta-analize dayanmaktadır. Hezeyarısal bozukluk için ilk başvuruların yıllık insidansı yüz binde 0.7-3 ve prevalansı yüz binde 25-30 arasında tahmin edilmektedir. Buna göre şizofreninin % 1 ve duygulanım bozukluklarının % 5 olarak kabul edilen prevalanslan göz önüne alındığında, bu bozukluğun oldukça ender görülen bir durum olduğu görüşü doğrulanmaktadır. Herhangi bir anda, bu bozukluğu olanların yaklaşık dörtte birinin aktif psikiyatrik tedavi altında olduğu bildirilmektedir.
Tipik başlangıç zamanı, orta ve geç yetişkinlik çağlandın Ortalama başlangıç yaşı 40 civandır, fakat 18 ile 90 arasındaki yaşlarda başlayan olgular bilinmektedir. Bu bozukluğu olanların yaklaşık yansı ilk başvurulanın 40-55 yaşlan arasında yaparken % 20-25’lik birer dilimi 20-30 ve 60-70 yaşlan arasında başvurmaktadır. Erken 20’li yaşlardan önce başvurular yok denecek kadar azdır. İlk psikiyatrik başvurularını 60 yaşından sonra yapanların % 10’unda hezeyan bozukluk tanısı konduğu bildirilmiştir.
İlk başvurularını yapanlar arasında kadınların oranı biraz fazla görünmekle birlikte özgül alt tipler için bu oranlar değişmektedir. Örneğin, düşmanlık görme hezeyanlannın baskın olduğu tipte erkekler, somatik ve erotomani tiplerinde ise kadınlar daha büyük oranlarda görülmektedir. Kıskançlık hezeyanlarının baskın olduğu tipte erkek/kadın oranı 2-4 kat olarak bildirilmektedir.
İlk başvuru sırasında hastaların yaklaşık üçte ikisi evlidir. Bu oran duygulanım bozukluğu olanlara kabaca eşken, bekârların baskın olduğu şizofreniklerin durumuna zıttır. Ancak hastalığın geç başlangıçlı olması bu tersliği açıklayabilir. Yine de genel nüfusa göre evlilik oranlan düşüktür ve yalnız yaşayanların oranı daha fazladır. Çalışmalar sanrısal bozukluğu olanlar arasında, yaşadıklarından başka yer doğumlu olanların şizofreni ve majör duygulanım bozukluğu olanlara göre daha fazla olduğunu göstermektedir. Bu fazlalık, göçün bir predizpozan etmen olarak önemini vurgulamaktadır. Bir göçmen örneğinde hezeyan bozukluğu olanların göçmen olmayan kontrol gurubuna göre 40 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir. Oysa bu grupta şizofrenisi olanlar göçmen olmayanlardan sadece 3 5 kat daha fazla idi.
Diğer sosyoekonomik değişkenler üzerinde de durulmuştur. Duygulanım bozukluğu olanlara göre daha az eğitimli, düşük sosyoekonomik sınıflardan gelen ve parasal ımkânları kıt olan kişiler oldukları gösterilmiştir. Nihayet duyusal bozukluklar, özellikle de işitme kaybı bulunması, dilimizdeki “Sağır duymaz, yakıştırır.” deyişini doğrulamasına bu bozukluk için bir risk etmeni olarak bulunmuştur.

ETYOLOJİ

Epidemiyolojik çalışmalar konusunda aktardığımız kısıtlılıklar ve diğer majör psikiyatrik bozukluklar için de söz konusu olan belirsizlikler nedeni ile, hezeyanl bozukluğun etyolojisine ilişkin çalışmalar sayıca az ve kesinlikten uzaktır. Bu bozukluğun tanısal ve kavramsal olarak şizofreniden ayrımı yenidir ve çalışmalar, çok daha sık görülen ve temel psikotik bozukluk olarak bilinen şizofreni üzerinde yoğunlaşmış gibidir.
Genetik
Aile çalışmaları, hezeyan bozukluğu olanların akrabaları arasında aynı bozukluğu gösterenlerin ve bu bozukluk ile ilişkili kişilik özelliklerinin (kuşkuculuk, kıskançlık gibi) yüksek oranlarda bulunduğunu göstermiştir. Genetik geçişe ilişkin diğer çalışmalar önemli ipuçlan vermekten uzaktır.
Kendler ve Davis 1981’de, bu bozukluk ile şizofreni ve duygulanım bozuklukları arasında genetik bir bağ araştıran çalışmaları toplayarak yeniden gözden geçirmişlerdir. Bugün kullandığımız hezeyan bozukluk tanı ölçütlerine çok uyan paranoid psikotik probandlann akrabalarında şizofreni sıklığını araştıran 6 çalışmanın sonuçlan, bu denek gruplarında şizofreni görülme sıklığının normal popülasyondaki morbidite sınırlarını biraz zorlayan oranlarda, ancak şizofreni ile genetik bağı olmadığı bilinen diğer hastalıklara sahip kişilerdeki riske yakın olduğunu gösteriyordu. Yine paranoid psikoz ile duygulanım bozuklukları arasındaki ilişkiyi inceleyen 5 çalışmanın sonuçları, bu bozukluğa sahip kişilerin akrabalarında duygulanım bozukluğu görülme riskinin, normal veya şizofrenik bireylerin ailelerinden yüksek olmadığını ortaya koymuştur.

Ancak Kendler ve Davis’in belirttiği gibi, bu çalışmalarda uygun kontrol gruplarının oluşturulmaması gibi metodolojik eksiklikler genelleme yapmayı ve kesin sonuçlar çıkarmayı engellemektedir.
İlginç bir sonuç, paranoid probandlann akrabalannda şizofreni görülme riskinin artmış görünmemesine karşın, şizofrenisi olan kişilerin akrabalarında paranoid psikoz riskinin artmış olduğunun gösterilmesidir. Bu ailesel birliktelik örüntüsü, asimetrik ko-agregasyon olarak bilinir ve iki bozukluğun genel nüfusta görülme sıklıklarının çok farklı olması, probandların daha sıkı incelenmiş olmalarına bağlı tanısal hatalar veya genetik yüklülüğün fazla olduğu kişilerin proband olarak incelenmesi gibi nedenlere bağlanır.
Bütün bu bulgular şizofreni, hezeyansal bozukluk ve paranoid kişilik arasında hafif fakat bir dereceye kadar karmaşık bir ailesel ilişki olduğunu göstermektedir.

Biyolojik Etmenler

Hezeyanların, bazal gangliyon ve limbik sistem patolojileri, endokrin ve metabolik hastalıklar, vitamin yetmezlikleri gibi pek çok non-psikiyatrik tıbbi durum ve ilaç-madde kullanımına bağlı olarak ortaya çıkabilmeleri, hezeyansal bozuklukta biyolojik etkenlerin kesin rolünü gösterir. Fransız psikiyatrisi G. de Clerambault daha 1942’de kronik sanrıların anormal nörolojik olaylardan kaynaklandığını bildirmişti. Buna göre infeksiyonlar, beyin lezyonları, entoksikasyonlar ve beyinde bozukluk yapan diğer tahrip edici durumlar distrese neden olarak birtakım otomatizmler üretir ve hallüsinasyonlar, düşünce durması, yanlış tanıma, dikkat bozukluğu, dokunma duyumları ve senestezik duyumlar gibi bu otomatizma biçimlerini açıklama çabaları, giderek hezeyanlara dönüşür. Ancak organik patolojileri olan herkeste sanrılar görülmez ve patolojiye özgül satırı biçimleri de saptanmamıştır. Organik durumlar, beyin veya kişiliğinde bugün için bilinmeyen özgül patofızyolojik özellikler taşıyan bireylerde hezeyanların ortaya çıkışını kolaylaştırıyor olabilir.

Bazı nörolojik hastalıklar ile sarınlar arasında ilginç bir ilişki vardır. Entellektüel işlevlerde yıkımla seyreden ve ciddi kortikal bozulmalann olduğu Alzheimer hastalığı, multi-infarkt demans ve metabolik ensefalopati gibi durumlarda basit ve geçici, düşmanlık görme hezeyanları sık görülür. Buna karşılık entellektüel işlevlerde fazla bozulma yapmayan durumlarda ortaya çıkan hezeyanlar, daha karmaşık (sistematize), dirençli hezeyanlardır ve hezeyan bozuklukta görülenlere çok benzerler. Bu hezeyanlar, kortikal alanlardan çok limbik sistem ve bazal gangliyonlar gibi bölgeleri tutan nörolojik lezyonlarda ortaya çıkmaktadır. Başka çalışmalarla da desteklenen bu gözlemler, hezeyan bozukluk ile limbik sistem ve subkortikal çekirdekler arasında nöroanatomikbir ilişki kurulmasına neden olmaktadır.

Beyin görüntüleme yöntemleri ile hezeyan bozukluğu olanlarda anterior singulat ve lateral orbito- frontal etkinlik artışlan saptandığı gibi, globus pallidus veya diğer bazal gangliyonlarda kalsifıkasyonlar yapan Fahr sendromlu hastalarda ortaya çıkan hezeyan bozukluk olguları bildirilmiştir.

Epileptik hastalarda gözlenen ve özellikle mistik, düşmanlık görme ve büyüklük sanrılar ile belirgin psikotik durumlar eskiden beri bilinmektedir. Bu durumlardan, epileptik etkinliğin amigdal ve diğer limbik bölgelerde oluşturduğu hücre kaybı, gliosis ve diğer dejeneratif oluşumlar sorumlu tutulmaktadır.
Kokain başta olmak üzere metilfenidat, pemolin, amfetaminler ve bazı zayıflama ürünleri gibi uyancılara bağlı olarak ortaya çıkan hezeyan bozukluk benzeri tablolar, bu bozukluğun etyolojisine yönelik çalışmalar için önemli bir model oluşturmaktadır. Dopamin veya belki de norepinefrin etkinliği ile ilgili olduğu sanılan bu durumlar, genellikle kronik kullanımda yavaş yavaş ortaya çıkmakla birlikte, bazen tek bir yüksek dozdan sonra bile oluşabilmektedir. İşitsel ve takti! hezeyanların eşlik edebildiği sanrılarla belirgin olan bu durumlar, genellikle maddenin kesilmesinden sonraki 1-2 hafta içinde kaybolmaktadır.
Kokainin dopamin geri alimını inhibe ettiği ve böylece beynin mezolimbik bölgelerinde dopaminerjik etkinliği artırdığı, ortaya çıkan hezeyan bozukluk benzeri durumların bu etkinlik artışına bağlı olduğu düşünülmektedir. Ancak kokain kullanımı sırasında psikotik belirtilerin yanı sıra panik ve konvülsiyon ataklarının da gözlenmesi, çalışmalara yeni bir boyut kazandırmıştır. Kokainin eşikaltı dozlarda bile alınmaya devam etmesi, belli bir süre sonra konvülsiyonlara ve spontan panik ataklarının ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Bu atakların gelişiminin, özellikle amigdal ve hipokampüs ile limbik yapılar gibi beynin derin yapılarındaki elektrofizyolojik cevabın giderek artışına bağlı ”Kindling=tutuşmaM mekanizması ile oluştuğu ileri sürülmektedir.

Epileptik nöbetler de temporal ve limbik yapılarda tutuşma benzeri bir fenomenle açıklanmaya çalışılmaktadır. Kokaine bağlı olarak, spontan panik ve konvülsiyon ataklan ile sannsal bozukluk benzeri durumların ortaya çıkması olgusu, epileptiklerde gözlenen paranoid durumlarla birlikte değerlendirildiğinde, ilerdeki yıllarda hezeyan bozukluğun etyolojisini açıklamakta başvurulacak bir model olarak, tutuşma mekanizmasının önemi akla gelmektedir.

Psikososyal Etmenler

Hezeyanarın oluşumu ve hezeyan bozukluğun nedenlerini açıklamaya çalışan psikososyal kuramlar arasında, aşın duyarlı kişilik yapısının önemini vurgulayanlar ve karşıt tepki kurma, yansıtma, yadsıma gibi savunma düzeneklerinin rolü üstünde duran psikodinamik kuram önemli sayılır.

Kişilik Özellikleri

Kraepelin’den bu yana birçok araştırıcı, paranoid belirtilerin sıklıkla premorbid paranoid kişiliği görülür. Bu duygu yansıtma ile daha da dönüştürülür ve “o benden nefret ediyor, bana düşmanlık ediyor” I şeklini alır. Hastalar kızgınlık ve öfke duygularını aynca bilinçli olarak karşıdakilerin onlara ilişkin nefretleri ile akla uygunlaştırabilirler.

Böylece erotomanik sarınlar için “onu seviyorum”, “o beni seviyor” biçimine getirilirken, büyüklük hezeyanlannda “onu (hemcinsimi) sevmiyorum” “kendimi seviyorum”a, kıskançlık hezeyanlarında “ben onu (hemcinsimi) sevmiyorum, eşim onu seviyor” haline gelir. Klinik bulgular bu görüşleri doğrulamamıştır. Önemli sayıda hezeyanlı hastada, gösterilebilir eşcinsel eğilimler saptanmamıştır ve eşcinsellerin çoğunda hezeyan bozukluk veya sarırılar bulunmamaktadır.

Diğer Psikodinamik Görüşler; Kretschmer paranoid bozuklukların, aşırı duyarlı kişilerde presipite edici bir olaya anlaşılabilir bir ruhsal tepki olarak oluştuğunu düşünmüştür. Özellikle geç başlangıçtı kimi olgularda, bu örüntü modelini destekleyen bulgular yayımlanmıştır.

Freud’un Görüşleri

Freud, hezeyanlann hastalığın belirtileri olmaktan çok iyileşme sürecinin bir parçası olduklarına inanıyordu. 1896’da projeksiyon (=yansıtma)’u paranoyanın temel savunma düzeneği olarak tanımlamıştır. Kişisel olarak tanımadığı ve hastalığı nedeniyle birkaç kez hastaneye yatırılmış olan ünlü yargıç Daniel Paul Schreber’in otobiyografisi “Memories of My Nervous Illness”i okuduktan sonra yaptığı analizde, yargıcın hastalığını yadsıma ve yansıtma düzenekleri ile savunulmuş bilinçaltı eşcinsel dürtülerine bağlamıştır. Eşcinsel dürtüler kişi için kabul edilemez olduğundan; “onu seviyorum” duygusu yadsınır ve karşıt tepki kurma düzeneği ile, “onu sevmiyorum, nefret ediyorum” biçimine dönüştürür.
Sanrılı bozukluğu olan hastalar birincil olarak karşıt tepki kurma, yadsıma ve yansıtma düzeneklerini kullanmaktadırlar. Karşıt tepki kurma düzeneği agresyon, bağımlılık ihtiyaçları ve etkilenme duygularına karşı savunma amacıyla kullanılır ve bağımlılık ihtiyacı, kuvvetli bir bağımsızlığa dönüştürülür. Yadsıma, rahatsız edici gerçekliğin farkında olmaktan kaçınmak için kullanılır. Kızgınlık ve düşmanlık duygulanyla başedemeyen ve öfkesinin sorumlulukları ile yüz yüze gelemeyen hasta, öfke ve kızgınlığını başkalarına yansıtır. Yansıtma, hastanın kendine karşı kabul edilemez dürtülerini tanımasını önler.

Aşın duyarlılık ve yetersizlik duygularının, karşıt tepki kurma ve yansıtma ile büyüklük ve grandiyöz ite hezeyalaına dönüştürüldüğü varsayılmıştır. Ertoman sanrılar, reddedilme duygularının yadsınması ile ilgili olabilir. Sanrıların bir gerileme süreci sonunda geliştiği de söylenebilir. Böylece somatik hezeyanlar infantil narsisistik döneme, grandiyöz hezeyanlar çocukluk çağı omnipoten duygusuna bir regresyon olarak değerlendirilmiştir. Erotoman hezeyanlar da, kendilik değerinin azalması ve ciddi narsisistik yaralanmaya karşı savunma amacıyla narsisistik sevginin yansıtılması olarak kavramsallaştırılabilir.
Norman Cameron, hezeyan bozukluğun gelişmesinde rolü olan bazı durumları tanımlamıştır. Kuşku ve güvensizliği, kıskançlık ve haseti artıran, kendine güveni azaltan, kişinin kendi kusurlarını başkalarında görmesine neden olan veya olası anlamlar ve motivasyonlar üzerinde aşın zihinsel uğraşa neden olan durumlar ile sosyal izolasyon bunlardan bazılarıdır. Bu durumların herhangi birileri ile engellenme, kişinin dayanabilirlik sınırlarını aştığında kişi içe kapanır ve anksiyöz olur. Birşeylerin yanlış olduğu realize edilir ve probleme bir açıklama aranır. Sanrısal sistem, kişiye ihtiyaç duyduğu bu açıklama modelini kazandırarak bir çözüm üretmiş olur. Sanrıların daha da işlenmesi, kişinin çevresinde gerçek veya hayali kişilerden oluşan bir “yalancı toplum=pseudocommunity” üretmesi ile sonuçlanır.

Sosyal Etmenler

Klinik gözlemler, sanrılı bozukluğu olan hastaların ilişkilerinde bir güven kaybı yaşadıklarını göstermektedir. Bu güvensizliğin sıklıkla, aşırı denetleyici anne ve sadistik ve soğuk babadan oluşan düşman görünümlü bir aile çevresinden kaynaklandığı varsayılmaktadır.
Hastaların genellikle toplumsal olarak soyutlanmış kişiler olması ve beklenenden düşük başarı düzeylerine ulaşabilmeleri, psikososyal etmenlerin önemini akla getirmektedir. Sosyal izolasyon, çoğu zaman hezeyanların ortaya çıkmasını tetiklemektedir. Mahkumlarda, göçmenlerde, mültecilerde ve hatta işitme kaybı olanlarda ortaya çıkan hezeyanlar, bu kanıyı desteklemektedir.
Bütün bu predispozan etmenler, sosyal destek ağı ve düzenli sosyal ilişkilerden soyutlanmışlığı gösterir. Bu genelleme, hezeyan bozukluğun etyolojisinde çevresel etmenlerin önemini vurgulamaktadır.

TANI

Hezeyan bozukluk, başka herhangi bir ruhsal bozukluğa bağlı olmayan inatçı ve norı-bizar hezeyanların klinik görünüme egemen olduğu bir bozukluktur. Tanı sürecinde karşılaşılan en büyük güçlük, bu bozukluğun şizofreni ile ayırt edilmesidir. DSM-IV, bu ayrımı iki ölçüt üzerinden yapmaktadır. Bu ölçütlerden ilki bu bozukluktaki hezeyanların non-bizar olarak tanımlanması ve ikinci ölçüt ise şizofrenide görülen bizar davranışlar, duygulanım sığlığı veya dezorganize düşünce gibi diğer belirtilerin hezeyan bozukluk için söz konusu olmamasıdır. Ancak pratikte bizar/non-bizar ayrımının her zaman kolaylıkla yapılabildiğini söylemek güçtür. Ayrıca hezeyan bozuklukta, bazı hallüsinasyonlann çarpıcı olmayacak ölçüde bulunabileceği kabul edilmektedir. Bu yüzden klinisyenler ve araştırıcılar, sanrısal bozuklukta işlevsel yeti yitiminin şizofreniye göre hafif olmasını bir ayırıcı ölçüt olarak kullanmaktadırlar.

DSM-IV, hezeyan bozukluğun klinik belirtilerini tanımlamak için 5 ölçüt sunmaktadır:

1-En az 1 ay süren ve bizar olmayan sanrılar: Non-bizar terimi, sanrıların içeriklerinin bozukluk sahibi kişi için asla gerçek olmadığının ancak yaşamda rastlanmasının mümkün olabilirliğini ifade eder. Örneğin, eşinin kendisini başkalarıyla aldattığına inanan kişinin bu sanrısı, olması mümkün ancak bu olguda kesinlikle olmamış içeriği yüzünden non-bizar olarak kabul edilir. Bir aylık süre ise, bazen non- bizar sannlann görülebildiği kısa psikotik.

2-. Şizofreninin, tam ölçütünün hiçbir zaman karşılanmamış olması: Burada önemli bir nokta hallüsinasyonlann varlığıdır. DSM-IVe göre hezeyan bozuklukta hezeyanın içeriği ile ilişkili ise koku ve dokunma varsanıları bulunabilir. Örneğin, zehirlendiğine inanan bir hastanın algıladığı zehir kokulan buna örnek olarak gösterilebilir. Ayrıca bazen işitsel veya görsel hallüsinasyonlar da bulunabilir ancak bunların klinik görünüme egemen olacak kadar çarpıcı olmamaları gerekir.

Hezeyanların kişinin yaşamında yaptığı etkiler dışında belirgin bir işlevsellik bozulmasının veya açıkça bizar, acayip davranışların olmaması: Mafya tarafından öldürüleceğini düşünen bir kişinin işini ve hatta evini terketmesi gibi doğrudan hezeyanl temadan kaynaklanan bozulmalar dışında, şizofrenide kine benzer ölçülerde psiko sosyal işlevsellik bozulması yoktur. Genelde sosyal ve evlilikle ilgili işlevsellik, entellektüel ve mesleki işlevselliğe göre daha fazla zedelenir. Davranışlar genelde normaldir ve ancak hezeyanlarlar tartışıldığında veya üzerine gidildiğinde bozulabilir.
Bazen sanrılarla birlikte duygu durum bozukluğu belirtileri gözlenebilir, ancak bu belirtilerin toplam süresi hezeyan döneme göre oldukça kısadır.

3- Bu bozukluk kokain gibi bir madde kullanımına veya Alzheimer hastalığı gibi bir genel tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.
DSM-IV önde gelen sanrı içeriğine göre hezeyan bozukluğun 7 alt tipi olduğunu önermektedir; Erotomanik, grandiyöz, kıskançlık, düşmanlık görme, somatik, karışık ve belirlenmemiş tipler.

error: