Ruhsal travmanın psikiyatrik bozuklukların oluşumundaki rolü son yıllarda yeni bir bakış açısı ile soruşturulmaya başlanmıştır. 

Çalışmaların en fazla yoğunlaştığı alan travma sonrası stres bozukluğu ve dissosiyatif bozukluklar olmuştur. Somatizasyon bozukluğu, yeme bozuklukları, sınırda kişilik bozuklukları ve çocuklarda dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu etiyolojilerinde ruhsal travmanın rol oynadığı bozukluklar olarak düşünülmektedir.

  Çocuk kötüye kullanımının yaygınlığının anlaşılması gelişmekte olan çocuktaki nörobiyolojik değişimlerin üzerinde durulmasına yol açmıştır. Doğumdan sonraki erken çocukluk döneminde beyin hızlı bir şekilde gelişmesine devam etmektedir ve en hızlı değişim gelişim gösteren organların başında gelir. İşte bu erken gelişim döneminde maruz kalınan travmatik yaşantılar beyin gelişimine de yansımaktadır.

  Beyin Gelişimi ve Duyarlı Dönemler;

  Erken beyin gelişimi çevresel uyaranlarca etkilenmektedir. Beyin gelişimini etkileyen bu çevresel uyaranlardan biri de çocuk kötüye kullanımı ve ihmalidir. İnsan beyni hacım olarak en çok ilk 1. yılda büyüme gösterir. Doğum sırasında 400 gramdan 1 yaşın sonunda 1000 gram ağırlığına ulaşır. Doğumdan 4 yaşa kadar beyinin glukoz tüketimi erişkinin 2 katıdır ve bu durum 10 yaşlarına kadar devam eder. Kademeli beyin gelişimi genetik olarak belirlenir, çevresel uyaranlara açık değildir. Bu gelişim, beyin sapından serebral kortekse, kaudaldan rostrale doğru olmaktadır. Birçok nöron kalıcı göçünü, embriyonik ya da erken postnatal dönemde tamamlamıştır. Bu durumun istisnasını olfaktor bölge ve hipokampal nöronlar oluşturmaktadır. Bu yapıların  hayvanlarda ve primatlarda erişkinlik dönemine kadar oluştuğu belirlenmiştir. Beyin gelişiminde nörotrofin olarak adlandırılan kimyasal maddeler de temel bir rol almaktadırlar. Bu maddelerin sentez ve salgılanması da çevresel uyaranlarca etkilenebilmektedir. Yaşamın ilk 2 yılı boyunca ”kademeli büyüme” ile beyinin çeşitli bölgelerinde aksonların, dendritlerin ve sinapsların olağanüstü proliferasyonu ve yapılanması görülmektedir. Bu işlem de genetik olarak belirlenmektedir. Ancak tüm sinaptik bağlantılar kalıcı olmamaktadır, kullanımlarına bağlı olarak bazıları ”budanmaktadır”.

  Erken beyin gelişiminde ”duyarlı dönemler” boyunca deneyimler beynin olgunlaşmasında etkili olmaktadır. Bu durumda bazı uyaranlar normal beyin gelişimi için gereklilik arz ederken bazı uyaranlar ise beyin gelişimine zarar vermektedir. 

Çevresel uyaranlara bağlı iki durum tanımlanmıştır.

Birincisi ”Deneyim-isteyen” olgunlaşma, özgül zamanlarda özgül uyaranlara bağlı bir tarz gösterir. Örneğin, doğum sırasında beyin sapı kardiyovasküler ve solunum işlevlerinin düzenlenmesinden sorumlu olmaktadır. Buna karşılık kortikal bölgeler soyut bilişsel işlevlerden sorumludurlar, bu işlevin ”gerekliliği” ya da tam işlevsel hale gelebilmesi için yılların geçmesi gerekmektedir.

İkincisi ”Deneyime-bağımlı” durumdur. Burada ilkinde olduğu gibi önceden türe-özgü taslak olarak bulunan bağlantıların işletilmesi değil tamamen yeni bağlantıların oluşturulmasıdır. Örneğin çok sosyal bir ortamda bulunan farelerde daha az sosyal ortamda bulunanlara  göre %20-25 oranda görsel kortekste nöron başına daha fazla sinaps bulunmuştur.

 İşte gelişme sürecindeki bu özgül dönemlerdeki travmatik yaşantılar insanlarda prefrontal asimetrisi ve beyin yapısal değişimlerine yol açarak kişinin yaşamında kalıcı izler bırakabilecektir.

Ruhsal travmaya maruz kalan çocuk iki önemli nöron yanıt örüntüsü önem kazanmaktadır.

1. Aşırı-uyarılmışlık yelpazesi

2. Dissosiyasyon yelpazesi

Aşırı uyarılmışlık yelpazesi: 

Savunma ya da ”kaç-savaş” yanıtları,

Tehlike anında ilk dönemlerde alarm yanıtı ortaya çıkmaktadır. Alarm yanıtı sempatik sinir sistemi etkinliğinin artması ile beliren bir durumdur. Sonuç olarak kalp hızında, kan basıncında, solunum sayısında, glukozun kana geçişinde artma, aşırı uyanıklık hali ve kas tonusunda artış ortaya çıkmaktadır. Bütün bu değişiklikler, savunma amaçlı tehlike ortamından uzaklaşma ya da tehlike nesnesi ile savaşma için gerekli olan tehlike ortamından uzaklaşma ya da tehlike nesnesi ile savaşma için gerekli olan tehlike ortamından uzaklaşma ya da tehlike nesnesi ile savaşma için gerekli olan düzenlemelerdir. Bununla birlikte merkezi sinir sistemi kontrolünde, çevresel sinir sistemi, immün sistem, hipotalamus-pituiter-adrenal eksen uyarılarak devreye girerler. Locus coeruleus ”kaç-savaş” yanıtında en önemli rol oynayan bölgedir. Norepinefrinden zengin nöronlar grubundan oluşan bu bölge beyinin birçok bölgesine aksonal projeksiyonlar yollamaktadır. Ventral tegmental nükleus’ta sempatik sistem etkinliğinde düzenleyici rol oynamaktadır.

Tehlike oluşumlu uyarılmışlık durumu akut tehlike sonrası, tehlike anını hatırlatan durumlarda karşılaşıldığında tekrar etkinleşir. Travmatik yaşantılar devam etmesi durumunda ise özgül hatırlatılar genelleşerek (tacizi yapan için her yabancı erkek ile karşılaşıldığında) bu sistem etkinleşmekte aşırı uyarılmışlık durumu ortaya çıkmaktadır. Bu sistemin kolay uyarılmasına ”duyarlılaşmış” aşırı uyarılmışlık durumu olarak tanımlanmaktadır.

”Kaç-savaş” yanıtı erişkin için tehlikeye karşı temel bir uyum mekanizması olabilecekken bir çocuk için bu yöntem tek başına yeterli olamamaktadır. Çocuk için anne ya da babasının gösterdiği tepki de çok önemli olmaktadır.

Dissosiyasyon yelpazesi: 

Donmakalma veya teslimiyet yanıtı,

Çocuklar sadece ”kaç-savaş” yanıtı ile donatılmamışlardır. Çocuklar tehlike durumunun başlangıcında sesli tepki vererek anne ya da babalarını uyararak tehlike altında olduklarını haber vermeye çalışırlar. Anne ya da babanın tehlikeyi savuşturması çocuk için  en iyi savunma yöntemidir. Ağlama, travmayı yapan kişi anne ya da baba olduğunda, işe yaramamaktadır, tam tersine çocuğun daha çok travmaya uğramasına yol açabilmektedir.

Böyle bir durumda ise çocuk ağlama davranışını da terk ederek acı veren duruma teslim olmaktadır. Travmatik yaşantının süregitmesi durumunda çocuğun yaşı ve travmanın doğası itibarıyla aşırı uyarılmışlık yelpazesinde dissosiyasyon yelpazesine geçiş olmaktadır.

Aşırı uyarılmışlık durumu ile en önemli farklılığı vagal tonusun artması dolayısıyla da dolaşımdaki yüksek epinefrin düzeyine rağmen kan basıncı ve kalp hızının düşmesidir. Yine dopaminerjik sistem etkinliğinin artması da göreceli olarak etkili olmaktadır. Endojen opioid sistemi algının alternasyonunda çok önemli rol üstlenir (ağrının algılanması, zamanı, mekanı ve gerçekliği gibi). Donakalma tepkisinin en önemli bileşenini endojen opioid sistemi oluşturmaktadır.

Ruhsal travmanın nörobiyolojisi üzerine yapılan çalışmaların sonuçları üç ana başlık altında toplanabilir.

1-Nörohormonal bulgular, 

2-Nöroanatomik bulgular, 

 3-İmmünolojik bulgular,

1.Nörohormonal Bulgular;

Yakın zamanlarda travma kurbanlarında yapılan çalışmalarda saptanan biyolojik değişiklikler hayvan stres çalışmalarına benzemektedir. Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) bir stres cevabı olarak kabul edilmektedir. TSSB’de hipotalamus-pituiter-adrenalin (HPA) ekseni diğer psikiyatrik bozukluklarda, depresyon, yeme bozukluklarında olduğu gibi oldukça önemlidir. HPA ekseni akut ve süregen stres yanıtının yönlendirilmesinde rol alan en önemli biyolojik sistemdir.

HPA ekseninde stres yanıtı olarak, stres ile uyarılan  nöropeptidler kortikotropin salgılatıcı faktör (CRF) (ve diğer salgılardan arginin ve vazopressin) hipotalamustan salgılanmaktadır. CRF, hipofizden adrenokortikotropik hormonun (ACTH) salgılanmasına yol açar. ACTH ise adrenal bezlerinden kortizol salgılanmasına neden olur. Yakın zaman çalışmaları savaş gazisi TSSB’si olan hastalarda ve cinsel taciz ve ilişkili aile dinamiklerinin CRH aşırı salınımına yol açtığı, buna karşılık uyumlu bir şekilde ön hipofizde CRH reseptörlerinde aşağı düzenlenme olduğu bildirilmektedir.

Katekolaminler;

Katekolamin düzeyleri (norepinefrin, epinefrin vedopamin) stres ve travma yanıtında ilişkili olduğu üzerinde durulmaktadır. Dopamin düzeylerinin sürekli gelen flaşbekler, kaçınma ve aşırı uyarılmışlık belirtilerinden sorumlu olduğu belirtilmiştir.

Katekolamin sistemi ile HPA ekseni birlikte çalışmaktadır. Anatomik olarak beyinde katekolamin ve glukokortikoid reseptörleri eş yerleşimli olarak, yoğunlukla da lokus ceruleusta bulunurlar. Sempatik sinir sistemi ve HPA ekseni, stres sırasında birlikte çalışarak katekolamin ve glukokortikoid düzeylerini yükseltirler. Yapılan bir çalışmada intraventriküler CRF infüzyonundan kısa bir süre sonra beyinde norepinefrin düzeyleri yükselmektedir. Katekolamin ve glukokortikoidlerin  etkisi çoğunlukla tamamlayıcı ve sinerjistiktir.

TSSB’li Vietnam’da çatışanlar üzerinde yapılan çalışmalarda sempatik sinir sistemi etkinliğinin kronik olarak artmış olduğu saptanmıştır. Yapılan bir çalışmada diğer psikiyatrik bozukluklarla karşılaştırıldığında, 24 saatlik idrar katekolamin düzeyleri savaş gazilerinde yükselmiş olduğu bulunmuştur.

Glukokortikoidler;

Katekolaminler enerjinin yaşamsal organlara yönlendirmesini kolaylaştırırken, kortizolun ise ana etkisi stres sonrası oluşan sempatik etkinliği düşürmektedir. Kortizolün ikinci etkisi negatif geri bildirim ile hipofiz, hipotalamus ve diğer yapıları baskılamasıdır. Kortizol stres hormonu olmaktan çok ”anti-stres” hormonudur. Eğer organizmanın ortaya çıkardığı akut stres reaksiyonları kortizol ile geri döndürülemezse, kısa süreli yarardan uzun süreli hasara geçiş olacaktır. Stres durumunun uzun sürmesi sırasında akut ve kronik uyum mekanizmaları devreye girer. Akut stres ile HPA ekseninin  etkinleşmesi sonrası yükselen  glukokortikoid düzeylerine karşı kronik stres durumunda bu eksende negatif geri bildirimin etkinleşmesi ile organizma uyum sağlar. 

Kronik strese maruz kalanlarda,

a-Dinlenme sırası düşük glukokotikoid düzeyleri

b-Stres sırasında glukokortikoid salgılanmasının düşük düzeylerde olması,

c-Hipokampusta glukokortikoid reseptörlerinin konsantrasyonunda artma saptanmaktadır.

Serotonin sistemi

Serotonin sistemleri de norepinefrin yanıt verimliliği ve aşırı uyarılmışlık yanıtının (arousal) oluşmasına da etkilidir. Düşük serotonin işlevleri aynı zamanda depresyon ve sınırda kişilik bozukluğu hastalarındaki hostilite, impulsivite ve kişinin kendine yönelmiş agresyonu ile ilişkilendirilmektedir. Sınırda kişilik bozukluğu tanı grubunda ağır çocukluk çağı travmatik yaşantıları bulunduğu saptanmıştır. Yine seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin (SSRİ), TSSB hastalarında istemsiz travmatik bellek aşırı uğraşlarına karşı faydalı olduğu bildirilmektedir. Stres yönelimli serotonin sistemi bozukluğu davranış inhibisyon sisteminde işlev kaybına yol açtığı impulsivite, agresif patlamalar, kompulsif travma-ilişkili davranışlar gibi TSSB ve ÇKB hastalarında görülen çeşitli davranış sorunlarına yol açmaktadır.

Endojen Opioid Sistemi,

Elektrik şoku, şiddetli açlık, soğuk su banyosu gibi kaçınılmaz stres etmenleriyle yapılan hayvan deneylerinde stres oluşumlu (induced) analjezi tanımlanmıştır. Ciddi travmatik yaşantılara maruz bırakılmış hayvanlarda stres sona erdirildikten sonra opioid yoksunluk belirtileri ortaya çıktığı gözlenmiştir. Korku sırasında endojen opioid peptidlerinin salgısı aktive olmakta, stres oluşumlu analjezi bu duruma koşullu olarak gelişmektedir. Yapılan araştırmalar TSSB hastalarında orijinal travmayı anımsatan uyaranlara yanıt olarak endojen opioid salgısının arttığı ve naloksen ile oluşmuş analjezinin geri döndüğünü göstermişlerdir. Yoğun travmatik yaşantılardan sonra salgılanan endojen opioid peptidleri ağrı oluşumunu engellemekte ve panik halini geriletmektedir. Donakalım/duygusal hissizlik hali (numbing) ”bilinçli yaşantılama”yı kaldırması ya da hatırlamamasını sağlayarak başa çıkılamaz yaşantıya karşı organizmayı korumaktır. İşte yoğun travmaya maruz kalan insanlardaki dissosiyatif durumlar hayvanlarda gözlenen uzamış stres etmenlerine bağlı yanıtların analogları olarak kabul edilmektedir.

2- Nöroanatomik Bulgular,

Travmatik yaşantıların beyinin altsistemlerinin gelişimini farklı bir şekilde etkilediği, limbik sistem, orta beyin ve kortekste ”kullanıma bağlı” uzamış alarm reaksiyonlarına karşı ikincil değişikliklerin bilinmektedir. Uzamış travmatik yaşantılar sonucu kortikal modülasyon azalırken, orta beyin, limbik sistem ve beyin sapının etkinliği artmaktadır. Bu durum da bilişsel yanıtlılıkta, dürtü ve duyguların kontrolünde, bozukluklara yol açmaktadır. Özellikle etkilenen altsistemler; hipokampus, amigdala, prefrontal korteks, korpus kallosum ve pariyetal loplar olmaktadır.

Hipokampus; 

Amigdalanın hemen komşuluğunda yerleşimli olan hipokampus bellek depolanması ve geri çağrılmasında kritik bir rol oynamakta özellikle de dissosiyatif durumun gelişiminde birincil odak olarak kabul edilmektedir. Yine hipokampal bölge travma ilişkili anksiyete, amnezi ve disinhibisyon durumlarından sorumlu tutulmaktadır. Hipokampus gelen  uyaranların bellek içinde sınıflandırılması ve depolanması için önemli rol oynar. İşlevlerinden en önemlisi açık belleğin oluşturulmasıdır. Hipokampus gelen bilgilerin daha öncekilerle zamansal ve mekansal ilişkiselliğini araştırır. Yine bu bilginin ödül ya da ceza ile ilişkisini kodlar. Hipokampal etkinliğin bozulduğu durumlarda davranışsal dizinhibisyon ve uyarana aşırı tepkisellik gözlenmektedir. Septo-hipokampal sistemde inhibitör yolların etkinleştirilmesinde serotonin önemli bir rol oynamaktadır. Hipokampusun hücresel organizasyonu travmatik yaşantılar sırasında beyinde değişen kortikosteroid  düzeylerinden ciddi bir biçimde etkilenmekte dönüşümlü ve dönüşümsüz hipokampal piramidal hücrelerde zararlar görülmektedir. Travma kurbanlarıyla yapılan çalışmalarda hipokampal hacimde kontrollere göre azalma saptanmaktadır.

Endojen olarak glukokortikoid düzeyinin arttığı Cushing hastalığında da hipokampus atrofi gösterilmektedir ve bu hastalarda da kısa süreli bellek problemleri saptanmaktadır. Glukokortikoid tedavisi sırasında dendritik atrofi ortay çıkmakta, atrofi adrenal steroid blokerlerinden siyanoketon ile durabilmektedir.

Stres ve kortikosteroid oluşumlu atrofi antiepileptik bir ilaç olan fenitoin ile durdurulabilmektedir, fenitoin glutamat salgısını engellemekte glutamat ile etkinleşen

 T-tip kalsiyum kanallarını antagonize etmektedir. Serotonin, stres etkenleri ve atipik trisiklik antidepresan olan tianeptin tarafından salgılanır ve böylelikle serotonin geri alımını artırarak ekstrasellüler 5HT düzeylerini yükseltir ve bu şekilde kortikosteroidlerce oluşturulan CA3c piramidal nöronlarındaki dendritik atrofiyi engeller.

Amigdala;

Amigdaloid çekirdek saldırgan, oral ve cinsel dürtülerin kontrolünde rol alır. Aynı zamanda da duygusal (emotional) bellek ve travmatik bellek oluşumunda önemli bir etkisi vardır. Amigdala, gelen uyaranın duygusal anlamının oluşturulduğu yapıdır. Aynı zamanda dış dünyadan gelen uyaranların duygusal parçalarını içsel represantasyonlarla bütünleştirme işlevine de sahiptir. Amigdalada işlenen  girdi diğer bölgelere, hipokampus ve hipotalamus gönderilmektedir. Yine kindling ve nöbet oluşumunda da bu çekirdek önemlidir.

Prefrontal korteks,

Prefrontal korteks, davranışın zamana uygun olarak oluşumunda etkilidir. Bağlantıları sayesinde kognitif işlevlerin ”yöneticisi” olarak kabul edilir. Yakın dönem çalışmaları güncel (working) bellek sistemini sürekli yenilediği, yeni gelen (organizmadan ve dış dünyadan) bilgileri sürekli bir şekilde bellek sistemine dahil ettiğini göstermiştir. Prefrontal korteks özellikle bu işlevini diğer altsistemlere ”süpervizör” etkinliği ile sağlamaktadır. Ancak travma sırasında bu etkinlik bozulmakta ve travmatik yaşantılar güncel bellekte depolanmamakta, böylelikle de ”travmatik bellek” oluşmaktadır. Prefrontal korteks ve projeksiyonlarının myelinizasyonu  ergenlik dönemi boyunca sürmekte ve gelişimi otuzlu yaşlara kadar devam etmektedir. Dopamin ve diğer monoamin projeksiyonları prefrontal  korteksde stres ile etkinleşmektedir. Bu etki de gelişmekte olan prefrontal kortekste hasara yol açmaktadır.

Korpus callosum ve hemisferik baskınlık;

İnsan çalışmalarında frontal kortikal etkinlikteki lateralizasyonun hayatın erken dönemlerinde geliştiği saptanmıştır. Özellikle sol hemisferin erken dönem travmalarına daha hassas olduğu  dikkat çekicidir. Sağ hemisfer sola oranla daha erken gelişmeye başlamakta, sözsüz duygusal iletişimde, ses tonu, mimikler vb. adlandırmada etkili olmaktadır. Sağ hemisferin daha önce gelişimi erken dönem yaşantılarındaki duygusal iletişimin önemini göstermektedir. Sağ hemisfer amigdala ile yoğun bir ilişkisellik içinde çalışır ki, bu da gelen uyaranların duygusal anlamlandırılmasında önem kazanır. Buna karşılık sol hemisfer gelen uyaranları kademeli olarak işleyerek problem çözme modellerinde kullanır. Gelen uyaranları söz ve semboller yardımıyla sınıflandırarak kültürel anlamlandırma işlevini sağlar. Algıların anlamlandılması sol hemisfer işlevidir. TSSB ve ÇKB hastaları içsel anlamlandırma güçlükleri yaşayan hastalardır. Hatta çoğu ÇKB hastası için hiçbir şeyin ”anlamı” yoktur. Akut TSSB olgularındaki depersonalizasyon ve derealizasyon belirtilerin, yoğun uyarılmışlık durumu sırasında sol hemisfer işlevinin bozulmasına bağlanmaktadır.

Pariyetal loplar,

Pariyetal lopların farklı assosiyasyon alanları arasındaki bilgi akışını sağlama işlevinin travmatik yaşantılar sırasında engellenmesi sonucu travmatik belleğin oluşumunda katkısı bulunmaktadır.

3-İmmunolojik Bulgular;

Hayvan çalışmalarında çeşitli stres etkenleri immun sistem işlevlerini etkilemektedir. Bu etkiler HPA ekseni ve sempatik sinir sistemi tarafından yönlendirilmektedir. Timus immün, sistemin en önemli bölümlerinden birisidir. Antikorların ve oto antikorların oluşumunda etkili olmaktadır. Yapılan bir çalışmada taciz edilen ve ihmale maruz kalan çocukların otopsilerinde timüs ağırlığının kötüye kullanılmayan (kaza sonucu ölen) çocuklara  göre belirgin bir şekilde düşük olduğu saptanmıştır. Tacizin şiddet ve süresi ile timik küçülme arasında ilişki bulunmaktadır. Antinükleer antikorlar, hücre çekirdek proteinlerine karşı oluşmuş otoantikorlardır. İnsanlarda düşük titrasyonlarda bu tür otoantikorlar bulunabilir. Yüksek düzeyleri ise immün sistemin yetersizliğini gösterir. Travmatik yaşantıları olan çocuklarda oto antikorların düzeyi kontrol grubuna göre daha yüksek bulunmuştur. Travma-ilişkili immün bozukluğun otoimmun hastalıklar ve enfeksiyonlara yatkınlığı kolaylaştırdığı düşünülmektedir.

Sonuç,

Travmatik yaşantılar özellikle de çocukluk çağında meydana gelen nörogelişimsel, nörohormonal ve immunolojik hasarlara yol açmakta ve bazı temel soruları da gündeme getirmektedir.

iletişim        +90 (212) 571 57 97 +90 (535) 713 02 77