Çağdaş şizofreni kavramı, hastalığı klinik açıdan çok yönlü ele almaktadır. Bu yaklaşım, Kraepelin’in ilerleyici yıkım gösteren kronik hastalık kavramını, Bleuler’in tanımladığı kesitsel özellikleri ve Schneider’in ‘birinci sıra’ belirtilerini değişik oranlarda içermektedir.
Psikotik belirtilerin yaygın olarak birçok fonksiyonel ve organik beyin bozukluğunda görülmesi nedeniyle, şizofreni tanısı koyarken, diğer bozuklukların dışlanması önem taşımaktadır. Bu nedenle, dikkatli bir hastalık öyküsü alınması ve fizik hastalık ya da maddenin neden olduğu psikotik bozukluğun dışlanması için fizik muayene ve laboratuvar incelemelerinin yapılması gereklidir. Ayrıca hastalık belirtilerinin zaman içinde değişkenlik gösterebileceği göz önünde bulundurulmalı ve kişinin eğitim düzeyi, entellektüel yetileri ve ait olduğu kültürün özellikleri değerlendirilmelidir. Uygulamada tanı karmaşasına en çok yol açan durumlar içinde akut mani, psikotik depresyon, sanrısal bozukluklar, şizotipal kişilik bozukluğu ve psikomimetik maddeler (LSD, esrar, kokain, fensiklidin gibi) kötüye kullanımı sayılabilir.
BELİRTİ DAĞILIMI
Son yıllarda, şizofreni kavramına ve sağaltıma yanıt konularına bir açıklık getirmek amacıyla değişik J belirti kümelerine dikkat çekilmiştir. Tarihçe bölümünde değinilmiş olduğu gibi, bu konuda en yaygın 1 kabul gören yaklaşımlardan birisi Crow tarafından geliştirilen Tip I – Tip II şizofreni modelidir. Tip I sendromu, pozitif belirtilerin daha belirgin olması ve antipsikotik sağaltıma iyi yanıt ile karakterizedir. Tip II sendromu ise klasik nöroleptik sağaltıma göreli kötü yanıt veren ve negatif belirtilerin baskın olduğu bir klinik tablodur. Belirtilerin negatif-pozitif şeklinde iki alt gruba ayrılması, kolaylığı nedeniyle i çekici gelmekle birlikte klinik gerçeklere tam uymamaktadır. Birçok hastada pozitif ve negatif belirtiler birlikte görülmektedir. Enerji ve istek azalması, zevk alamama, toplumsal çekilme, duygulanımda küntleşme ve düşüncenin yoksullaşması negatif belirtiler olarak değerlendirilirken, sanrılar, varsanılar ve pozitif yapısal düşünce bozukluğu pozitif belirtileri oluştururlar. Uygunsuz duygulanım ve tuhaf davranış daha çok pozitif belirti olarak ele alınmakla birlikte bazı çalışmacılar tarafından negatif belirti olarak da yorumlanabilmektedir. Söz konusu belirti gruplarını tanımlayan çok sayıda değerlendirme 3 ölçeği geliştirilmiştir. Andreasen tarafından geliştirilen ve en yaygın kullanılan ölçekler olan SANS 1 (Negatif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği) ve SAPS (Pozitif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği).
Yakın dönemde yapılan çalışmalarda şizofrenideki klinik belirtilerin iki değil üç alt grupta kümelendikleri görülmektedir:
(1) Gerçeği değerlendirme bozukluğu: Sanrı ve varsanıları içerir.
(2) Psikomotor yoksulluk: Negatif belirtilerden oluşur.
(3) Dezorganizasyon: Tuhaf davranış ve pozitif yapısal düşünce bozukluğunu içerir. Her belirti kümesinin altında farklı bir nöroanatomik ağın yattığı biçimindeki 3 görüş, beyin kan akımı araştırmalarıyla desteklenmektedir.
Belirti dağılımını inceleyen ve bu dağılımdan yola çıkarak şizofreni alt tiplerini yeniden tanımlayan araştırmaların üzerinde durdukları başlıca konulardan birisi “birincil” ve “ikincil” negatif belirti ayrımıdır. Bu yaklaşıma göre, birincil negatif belirtilerin bozukluğun doğasından kaynaklandığı düşünülmektedir. İkincil negatif belirtiler ise, antipsikotiklerin yan etkilerine, eşlik eden depresyona, pozitif belirtilere ya da uzun süre izole bir yaşam sürdürmeye bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Carpenter tarafından önerilen “defisit-nondefısit” şizofreni alt tipleri söz konusu ayrıma dayanmakta ve ısrarlı birincil negatif belirtilerin varlığı durumunda, tablo, defısit şizofreni olarak adlandırılmaktadır.
Bir diğer yaklaşım, şizofreninin “paranoid” ve “nonparanoid” şeklinde iki alt tipe ayrılmasıdır. Buna göre, sanrı ve varsanıların egemen olduğu paranoid tip daha iyi bir klinik gidiş göstermektedir
Yürürlükte olan sınıflama sistemleri, yukarıda özetlenen araştırma sürecinin sonuçlarını dikkate almakla birlikte, büyük ölçüde, Kraepelin’den bu yana süregelen klasik tanımlamalara dayanmaktadır ICD-10 ve DSM-JV sınıflamalarında önerilen alt tipler ve özellikleri Tablo 4’te özetlenmiştir.
GİDİŞ VE SONLANIŞ
Yıkımla sonlanma kaçınılmaz olmamakla birlikte, şizofreni genellikle süreğen ve yeti yitimine neden olan bir hastalıktır. Diğer işlevsel mental bozukluklara oranla daha kötü sonlanır. Son 30 yılda büyük hasta gruplarının uzun süreli izlenmesiyle gerçekleştirilen çalışmalar, hastaların yaklaşık % 6O’ının belirgin düzeyde ya da tam olarak iyileştiğini, geriye kalan bölümünün ise anlamlı bir düzelme göstermediğini ortaya koymaktadır.
Şizofreni, öz kıyım, fizik hastalık ve erken ölüm riskinin artmasına yol açar. Hastalarda yaşam ortalaması 10 yıl kadar azalmıştır. Buna karşın, hastalık sürekli kötüleşmez, 5 yıl kadar sonra bir plato çizer.
Uzun süreli gidiş üzerine etkili bir sağaltım henüz bulunmamıştır. Hastalığın gidiş ve sonlanışını basit ekonomik farklılıklardan çok, kentsel ya da kırsal alanda yaşama gibi sosyokültürel etkenlerin etkilediği görülmektedir.