Şizofreni tedavisinde, değişik organik ve psikososyal sağaltım olanaklarını göz önünde bulunduran bütüncül bir yaklaşım benimsenmektedir. Standart bir sağaltım planı yoktur. Her yeni olgu biyolojik, ruhsal ve toplumsal boyutlarıyla değerlendirilerek, özgül bir yaklaşım oluşturulur.
Yürürlükte olan sınıflama sistemleri, yukarıda özetlenen araştırma sürecinin sonuçlarını dikkate almakla birlikte, büyük ölçüde, Kraepelin’den bu yana süregelen klasik tanımlamalara dayanmaktadır.
GİDİŞ VE SONLANIŞ
Yıkımla sonlanma kaçınılmaz olmamakla birlikte, şizofreni genellikle süreğen ve yeti yitimine I neden olan bir hastalıktır. Diğer işlevsel mental bozukluklara oranla daha kötü sonlanır. Son 30 yılda 1 büyük hasta gruplarının uzun süreli izlenmesiyle gerçekleştirilen çalışmalar, hastaların yaklaşık % 1 60’ının belirgin düzeyde ya da tam olarak iyileştiğini, geriye kalan bölümünün ise anlamlı bir düzelme göstermediğini ortaya koymaktadır.
Şizofreni, intihar, fizik hastalık ve erken ölüm riskinin artmasına yol açar. Hastalarda yaşam ortalaması 10 yıl kadar azalmıştır. Buna karşın, hastalık sürekli kötüleşmez, 5 yıl kadar sonra bir tablo çizer.
Uzun süreli gidiş üzerine etkili bir tedavi henüz bulunmamıştır. Hastalığın gidiş ve sonlanışını basit ekonomik farklılıklardan çok, kentsel ya da kırsal alanda yaşama gibi sosyokültürel etkenlerin etkilediği görülmektedir.
Tedavide hekim, hasta ve hasta yakınlarının işbirliği esastır. Bu kişiler, hastalığa karşı mücadelede, hekim tarafından organize edilen bir ekip oluştururlar. Bu ekipte, koşullara göre, hemşire ve sosyal hizmet uzmanları da yer almaktadır.
Hekim, hasta ve hasta yakınlarım karşılaşılan sorunun niteliği ve yapılabilecekler konusunda bilgilendirir. Başlangıçta tam kesinleşinceye kadar, ciddi bir ruhsal bozuklukla karşı karşıya olunduğunun söylenmesi yeterlidir. Ancak, tanı kesinleştikten sonra aileye açıklanmalıdır.
Şizofreni tedavisinin uzun sürecek ve özveri gerektiren bir süreç olduğu akıldan çıkarılmamalı ve aşın iyimserliğe yol açmayacak bir umudun canlı tutulmasına özen gösterilmelidir
İLAÇ TEDAVİSİ
Son kırk yıl içinde çok sayıda antipsikotik (nöroleptik) ilaç geliştirilmiştir. Aralarındaki kimyasal yapı farklarına karşın, bu ilaçların büyük bölümü aynı düzeyde etkilidir. Yalnızca, klozapin diğer antipsikotikleıe yanıt vermeyen bir hasta grubunda da etkili olmuş ve yeni bir umut ve araştırma heyecanı yaratmıştır. Klozapinin de içinde olduğu yeni geliştirilen bazı antipsikotik ilaçlar “atipik’’olarak adlandırılmakta ve ayrı bir grup olarak ele alınmaktadır. Bu tanımlamayla birlikte, söz konusu grubun dışında kalan antipsikotikler “tipik”; “klasik” ya da “konvansiyonel” olarak adlandırılmaya başlanmıştır.
Tipik Antipsikotikler
Tipik antipsikotiklerin etki mekanizmaları esas olarak mezolimbik sistemdeki D2 reseptörlerinin bloke edilmesi ve depolarizasyon inaktivasyonuna bağlı tegmental dopamin nöronlarında ateşle hızında bir azalma olmasıyla ilişkilidir. Bu ilaçlar, negatif belirtilerden çok pozitif belirtiler üzerin etkilidirler. Söz konusu ilaçlar aralarında etkinlik yönünden faik olmamasına karşın, yan etki profilleri açısından farklılık göstermektedirler. Antipsikotik etki için düşük dozla yeterli olan ye “yüksek potensli” olarak adlandırılan haloperidol, flufenazin, tri’fluoperazin-ve pimoa gibi ilaçlann ekstrapiramidal yan etki (EPS) çıkarma riski yüksektir. Aynı etki için daha yüksek doz kullanılması gereken ve “düşük potensli” olarak adlandırılan klorpromazin, tiyoridazin ve mezondazin ilaçlardaysa sedasyon ve antikolînerjik yan etkiler ön plandadır.
Atipik Antipsikotikler
Atipik antipsikotik ilaçların prototipi klozapindir. Klozapinle klasik antipsikotiklere dirençli olgularda sağlanan başarı bu yeni ilaç grubuna duyulan ilgiyi artırmış ve son yirmi yılda benzeri özellikler taşıyan çok sayıda madde sentez edilmiştir.
Bir antipsikotik ilacın atipik olarak değerlendirilmesi için geliştirilen ölçütler şöyle sıralanabilir.
1. Nigrostriatal nöronlardan çok mezolimbik nöronlar üzerinde etkilidir.
2. 5-HT2 reseptörlerine affiniteşi D2 reseptörlerine plan affinitesinden daha yüksektir.
3. Prolaktin düzeylerinde uzun süreli artış yapmaz, hayvanlarda düşük oranlarda katalepsi oluşturur ve insanlarda EPS oluşturma potansiyeli düşüktür.
Bu ölçütlere göre klozapin, risperidon ve melperon kullanımda olan atipik antipsikotik ilaçlardır. Olanzepin, kuetiapin, sertindol ve ziprosidon ise aynı ölçütlere uyan ve henüz araştırma aşamasında olan antipsikotiklerdir.
Öte yandan, farklı atipiklik ölçütleri ileri süren yaklaşımlar da vardır. Buna göre, benzamid grubu antipsikotik ilaçlar olan sülpirid, remoksipirid ve amilsülpirid de atipik antipsikotikler arasında sayılmaktadır.
Kullanımda olan bazı atipik antipsikotiklerin preparatlan ve sağaltım dozları Tablo 9’da verilmiştir.
Klozapin
Klozapin, 1959’da sentez edilmiş, 1960’lı yılların sonlarında kullanıma girmiş, ancak 1974’tc | Finlandiya’da bu ilacın neden olduğu agranülositozdan ölen sekiz olgunun bildirilmesinin ardından biri çok ülkede kullanımdan kaldırılmıştır. Daha sonra, kan tablosu üzerindeki olumsuz etkisinin sık kani sayımlanyla önemli ölçüde kontrol altına alınabildiğinin anlaşılmasıyla, 1980’li yılların sonlarına doğrul yeniden klinik kullanımdaki yerini almıştır.
Sağaltıma genellikle 25 mg/gün ile başlanmakta ve aşamalı bir şekilde artırılarak, ikinci haftanın sonunda 300-450 mg/gün dozuna ulaşılmaktadır. En yüksek günlük doz 900 mg’dır.
Klozapinin en ciddi yan etkisi agranülositozdur. Yüzde bir oranında görülür. Yaş ve dozla ilişkisi bulunamamıştır. Bağışıklık sistemiyle ilgili bir mekanizmanın ya da ilaçın toksik etkisinin sorumlu olabileceği düşünülmektedir. İlk 18 hafta söz konusu yan etkinin en sık ortaya çıktığı dönemdir. Bu nedenle 18 hafta boyunca haftada bir, daha sonra ayda bir kan sayımları yapılarak beyaz küre düzeyi izlenir. Beyaz küre sayısı 3000’in ya da granülosit sayısı 1500’ün altına düşerse ilaç kesilir. İlaç kesilmesinden 1-3 hafta sonra kan tablosu normale döner.
Sık görülen diğer yan etkiler sedasyon, hipotansiyon, taşikardi, baş dönmesi, kabızlık, bulantı, kusma, postural hipotansiyon, ağız kuruluğu ve hipotermidir.
Risperidon
Antipsikotik etkisi klasik antipsikotiklerle aynı, buna karşın ekstrapiramidal yan etkileri daha azdır. Optimal dozu günde 4-8 mg’dır. Yüksek dozlarda ekstrapiramidal yan etkiler yönünden klasik nörolep tiklere benzemektedir. Risperidonun, klasik antipsikotiklere dirençli hastalarda klozapin kadar etkili olup olmadığı tartışmalıdır. Ancak, bu hastaların en azından bir bölümünde etkili olabileceğini düşündüren bulgular elde edilmiştir.
Melperon
Avrupa ülkelerinde yirmi yılı aşkın bir süredir kullanılan bir ilaçtır. Önceleri deliryum sağaltımında ve geriatrik psikiyatride kullanılmış, psikoz sağaltımındaki etkinliği daha sonra yapılan çalışmalarla kanıtlanmıştır. Klasik antipsikotiklerle sağaltıma dirençli hastalarda, üç aydan uzun süreli kullanımda ilaca yanıt oranını klozapine yakın düzeyde bulan bazı çalışmalar vardır. Önerilen doz 200-600 mg/ gündür. Hastanın yaşı, kilosu ve sağaltıma yanıt göz önünde bulundurularak 1200 mg/gün dozuna kadar çıkılabilmektedir.
Sülpirid
Bazı yönleriyle klasik antipsikotiklere benzemekle birlikte, dezinhibitör özellikleri ve sedasyona yol açmaması nedeniyle atipik bir antipsikotik olarak kabul edilmektedir. D2 reseptörlerine seçici bir afınitesi vardır. Negatif belirtilerin ön planda olduğu hastalarda 200-600 mg/gün, pozitif belirtilerin baskın olduğu hastalardaysa 800-1600 mg/gün dozunda verilmesi önerilmektedir.
İlaç Sağaltımının Düzenlenmesi
Şizofreni tanısı konduktan sonra, antipsikotik ilaç kullanımına mümkün olan en kısa sürede başlamak gerekir. Psikotik belirtilerin ortaya çıkmasından sonra sağaltıma ne kadar geç başlanırsa, atağın yatışması o denli gecikir. İlaçsız geçirilen sürenin uzaması bozukluğun uzun süreli gidişini de olumsuz yönde etkiler.
Sağaltım ortamının belirlenmesi
Sağaltıma başlarken hastanın hangi koşullarda izleneceği belirlenmelidir. Homisid ya da özkıyım girişimleri varsa ya da dezorganize davranışlara bağlı beslenme ve kendine bakım sorunlan ortaya çıkmışsa hastaneye yatırılması uygun olur. Yapılan çalışmalarda hastanede yatış süresinin sağaltıma yanıtı etkilemediği saptanmıştır. Ortalama 4-6 haftalık yatış süresi yeterli olmaktadır.
Antipsikotik seçimi
Tipik antipsikotikler şizofreni sağaltımında öncelikle akla gelmelidir. Tüm tipik antipsikotikler eşit derecede etkili oldukları için, ilaç seçimi hedef belirtilere ve ilacın yan etki profiline göre yapılır.
Doz ve süre
Son yıllarda yapılan çalışmalar 5-20 mg haloperidole eşdeğer antipsikotik dozunun hastaların büyük bölümünde yeterli düzelmeyi sağladığını göstermektedir. Yirmi miligramın üstündeki dozlar ek bir klinik yarar sağlamazken, yan etkilerin artmasına yol açmaktadır. Antipsikotiklere yanıt yönünden bireysel farklılıklar olmasına karşın, hastaların büyük bölümünde 2-6 hafta içinde bazı düzelmeler görülür. Farklı belirtiler farklı süreler içinde düzelir. Bazı antipsikotiklerin sedatif etkisi, ajitasyon, hostilite ve agresyonu sağaltımın ilk birkaç günü içinde azaltabilir. Ancak temel psikotik belirtilerde ölçülebilir değişikliklerin ortaya çıkması daha uzun süre alır. Herhangi bir antipsikotikle 6 hafta içinde yeterli düzelme olmazsa, dozu artırarak 2-4 hafta daha sağaltımın sürdürülmesi önerilir.
Tedaviye yetersiz yanıt
Altıncı haftanın sonunda sağaltıma hâlâ yeterli yanıt vermeyen hastalarda, farklı kimyasal gruptan tipik bir antipsikotik ilaca geçilmesi sık uygulanan bir yöntemdir. Ancak son zamanlarda, farklı tipik antipsikotiklerle sağaltılan hastalarda klinik yanıtın ve Ü2 reseptör tutuluşu düzeyinin benzer bulunma« sı, bu uygulamayı sorgulanır duruma getirmiştir. Yanıt alınamayan olgularda, klozapin ve diğer atipik antipsikotiklenn kullanılması düşünülmelidir. Ağır EPS nedeniyle sağaltıma devam edilemeyen durumlarda da atipik antipsikotikler önemli bir seçenektir.
İlaç ekleme
Lityum, benzodiazepinler ve antikonvülsanlann tedaviye eklenmesinin bazı yararlar sağlayabildiği konusunda önemli kanıtlar vardır. Affektif belirtileri bulunan psikotik hastaların lityum ve/Veya antidepresan eklenmesine yanıt verdiği, anksiyete ya da ajitasyonun ön planda olduğu hastalarda ise benzodiazepin ve/Veya antikonvülsan eklenmesinin yararlı olduğu gözlenmektedir.
Hastanın yaşadığı ilaç yan etkileri ve bunların günlük yaşamda neden olduğu sorunlar
Toplumsal destek ağının yeterliliği
Sürekli ya da aralıklı sağaltım
Tardiv diskinezi (TD) ve diğer yan etkiler, hastayı en az dozla nüksten korumayı amaçlayan yeni ilaç stratejilerinin geliştirilmesine yol açmıştır. Başlıca iki strateji vardır:
Düşük dozla sürekli sağaltım: İlaç, kesilmeksizin sürekli verilir.
Aralıklı sağaltım: İlaç, hasta prodrom ya da aktif psikoz belirtileri gösterdiğinde verilir.
Aralıklı sağaltım gören hasta, sürekli ilaç kullanan hastaya oranla daha az ilaç almaktadır ve ekstrapiramidal yan etkilerin ortaya çıkma riski daha düşüktür. Ancak sürekli ilaç alan hastaya oranla nüks açısından daha yüksek risk taşır. Toplumsal işlevsellik ya da TD riski açısından, bu iki grup arasında anlamlı bir farklılık belirlenemediği için, aralıklı sağaltım önerilmemektedir.
Tedaviye Direnç
Bir olgunun sağaltıma dirençli kabul edilmesi için önerilen ölçütler şunlardır:
-En az üç sağaltım döneminde, en az iki farklı sınıftan nöroleptikler, günde 1 g klorpromazine eşdeğer dozda en az altı hafta süreyle sağaltım görmüş olma.
-Ağır psikopatolojinin varlığı
-En az son beş yılda iyi işlevsellik döneminin bulunmaması
Bu tanımlamaya göre, hastaların ortalama % 30’u tedaviye yetersiz yanıt vermektedir. Ancak tedaviye yanıt, “hep ya da hiç” şeklinde değerlendirilemez. Bazı hastalarda tam, bazılannda kısmi bir düzelme görülürken, diğerlerinde kalıcı belirtiler ve işlevsel bozulma sürer. Genellikle olguların çoğunluğunda orta derecede bir iyileşme vardır, tüm işlevsel alanlarda olmasa bile bazı alanlarda düzelme görülür.
ELEKTRO-KONVÜLSİF TERAPİ (EKT)
Şizofreni için temel somatik sağaltım yöntemlerinden birisi de elektrokonvülsif terapidir. Antipsikotik ilaçların gelişmesiyle günümüzde daha ender kullanılır duruma gelmiştir. Ancak, ilaç tedavisine sınırlı yanıt veren olgularda ek olarak EKT uygulanması yararlı olabilir. Eksite katatonide ve ağır ajitasyon gösteren hastaların denetiminde, kombine ilaç sağaltımı yetersiz kalırsa EKT akla gelmelidir. Ağır katatoni gösteren hastalarda, EKT uygulamasına çabuk yanıt alınması, dehidratasyon gibi ikincil komplikasyonları önleyebilmektedir. Bu nedenle halen katatoni EKT için önemli bir klinik endikasyondur. EKT sürdürümünün şizofrenideki nüksleri önlediği konusunda yeterli kanıt yoktur,
PSİKOSOSYAL SAĞALTIM YÖNTEMLERİ
Somatik sağaltım yöntemlerinin şizofreni tamlı hastaların toplumsal işlevsellik kazanmak™ sağlamadaki etkisi sınırlıdır. Bu hastaların birçok sorununun çözülmesinde ruhsal ve toplumsa! yaklaşımların da kullanılması gerekir. Başlıca psikososyal sağaltım yöntemleri destekleyici bireysel psikoterapi, bilişsel davranışçı sağaltım, aileye yönelik sağaltım girişimleri, ruhsal eğitim ve toplumsal beceri kazandırma eğitimi başlıkları altında aşağıda tanımlanmaktadır.
Destekleyici Bireysel Psikoterapi
Yoğun iç görü yönelimli psikoterapinin şizofreni tanılı hastalar için uygun olmadığı, gerçeğe uyumu destekleyici yaklaşımların daha yararlı olduğu yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda gösterilmiştir. Hastaların büyük bölümünde öncelikle uygulanması gereken psikoterapi türü, destekleyici psikoterapidir. Bu yöntemi uygulayan terapist hastanın bireysel gereksinimlerine ilişkin kapsamlı bir kavrayışa sahip olmalıdır. Hastanın yaşamını etkileyen kişiler arası, kültürel ve biyolojik etkenler tanınmalı, intrapsişik çatışmalar, savunmalar ve başa çıkma becerileri değerlendirilmelidir. Destekleyici psikoterapinin birincil hedefi hastanın yaşam streslerini ele almada, toplumsal ve iş işlevselliğini artırmada, kontrol duygusunu geliştirmede ve benlik saygısını yükseltmede ona yardımcı olmaktır. Destekleyici psikoterapinin temelinde, diğer psikoterapi türlerinde olduğu gibi terapötik ilişki yatar. Terapinin yetkeci olmayan ve işbirlikçi bir tutum içinde tek bir terapistle sürdürülmesi, terapötik bağın kurulması için yararlıdır. Terapistin empatik, sıcak ve gerçekçi olması ilişkiyi güçlendirir. Destekleyici psikoterapide terapistin güvenilir, sorumluluk taşıyan, kolay ulaşılabilen, öğretici ve yüreklendirici özelliklere sahip etkili bir “antrenör” ya da ebeveyn rolü oynaması uygundur.
Bilişsel Davranışçı Tedavi
Bilişsel davranışçı yaklaşım hem bazı temel nöropsikolojik yıkım belirtilerini düzeltmek, hem de özgül belirtileri ele almak ve değiştirmek amacıyla kullanılır.
Doğrudan bilişsel düzeltme (direct cognitive remediation): Hastalarda şizofrenik belirtilerin gelişmesinde rol oynayan bir dizi dikkat, bellek ve bilgi-işlem bozukluğunun varlığı ileri sürülmektedir.
Bu varsayımdan hareketle farklı sağaltım programları geliştirilmiştir. Özgül bilişsel defektler, hastanın davranışlarını gözlemleyerek ve bazı testler uygulayarak ortaya çıkanlır. Daha sonra hastalara, bireysel defektlerine yönelik, karmaşıklığı giderek artan alıştırmalar verilir. Bu yöntemle hastaların nöropsikolojik tesderdeki başarılarının arttığı görülmektedir. Ancak bu etkinin klinik belirtilerde ya da davranışlarda anlamlı değişikliklere yol açtığı kanıtlanmamıştır.
Belirtiyi ele alma ve değiştirme: Bilişsel davranışsal sağaltımın, şizofrenik belirtileri düzeltmedeki uygulaması iki varsayıma dayanır:
Şizofreni, işlevselliği bozulmuş bilişsel modeller kullanmaya eğilimli bireylerde ortaya çıkar.
Bu modeller, öğrenme ilkelerine dayalı sağaltım girişimleriyle değiştirilebilir.
Bilişsel davranışçı sağaltımın öğeleri şöyle sıralanabilir:
Hedef belirtileri ve davranışları belirlemek ve ölçmek
Bunların geçmişini ve sonuçlarını incelemek
Hastayla birlikte, hedef belirtilerle ilgili açıklanabilir, daha uyumlu alternatif modeller oluşturmak
Hedef belirti ve davranışlardaki değişiklikleri değerlendirmek
Bilişsel davranışçı sağaltımın, belirtileri hafiflettiği ya da öznel rahatsızlık duygusunu azaltığı ve bunun sonucunda hastaneye yatma sıklığının ve hastanede kalma süresinin azaldığı konusunda giderek artan kanıtlar vardır.
Aileye Yönelik Sağaltım Girişimleri,
Şizofreninin gidişi üzerinde, hasta ve yakınları arasındaki duygusal bağın ne kadar önemli olduğu vurgulanmıştır. Hostilité, eleştirel yorumlar ve yakınların aşırı ilgisi (yüksek duygu dışavurumu) nüks ve hastaneye yatma oranının artmasına yol açarken, içten, sıcak tutum ve olumlu uyanların koruyucu rol oynadığı gösterilmiştir. Öte yandan, aile üyelerinin duygusal uzaklığının da olumsuz etkileri olmaktadır i Bu kişilerin kişisel güvenlik ve parasal zorluklara ilişkin korkular yaşadığı, toplumdan soyutlandıkları ve yüksek düzeyde stres altında bulundukları bildirilmiştir.
Bugüne kadar birçok aile sağaltımı modeli geliştirilmiştir. Bunların arasında psikodinamik ve davranışçı terapi ilkelerine dayanan aile gruplan ön planda yer almaktadır.
Yapılan çalışmalar, ilaç ile birlikte uygulanan aile sağaltımının, tek başına ilaç sağaltımına göre nüks oranını % 50 oranında azalttığını ortaya koymaktadır. Aynı zamanda aile sağaltımı ve toplumsal j desteğin, hasta yakınlarının üzerindeki yükü azalttığı bilinmektedir. Farklı aile sağaltımlarının etkinliğini karşılaştıran çok az çalışma vardır. Aileye yönelik bazı sağaltım programları aşağıda sıralanmıştır:
Şizofreniye ilişkin eğitim: Hastalığı anlama, kişiliği hastalık belirtilerden ayn olarak ele alma, gelecekteki olası nüksleri kabullenme konularındaki eğitimi kapsar.
Sağaltıma ilişkin eğitim: Belirtilerin denetlenmesinde ve nükslerin önlenmesinde ilaçların rolünün anlaşılmasına ve uyumu artırmaya yöneliktir.
İletişim eğitimi: Aile içi iletişimi geliştirmeyi ve sürtüşmeyi azaltmayı amaçlar. Hastaya yönelik eleştirel yorumlardan ve düşmanca davranışlardan kaçınmayı ve bireysel sınırlara saygıyı öğretir.
Sorun çözme eğitimi: Günlük yaşamdaki sorunların ele alınıp çözümlenmesi becerisini geliştirmeye yöneliktir.
Ruhsal Eğitim
Ruhsal eğitimin amacı şizofreninin doğası ve sağaltımı hakkında bilgi vermektir. Hastalara ve hasta yakınlarına ayrı ayrı ya da birlikte eğitim verilebilir. Uygulanacak yaklaşım, hastanın beceri ve yetilerine ve toplumsal koşullarına göre belirlenir. Ruhsal eğitim, hastalığın kavranmasını sağlar, uyumu ve İ yakınların desteğini artırır. Bu eğitimin sürekli olması ve canlı tutulması gereklidir.
Toplumsal Beceri Kazandırma Eğitimi,
Klinik uygulamada en yaygın kullanılan psikososyal yöntemdir. Semptomatik düzelme döneminde bile hastadaki toplumsal yeti yitimi sürebilir. Bu programın amacı hastanın kişilerarası davranışların geliştirmesinde, kendine bakımında ve toplum yaşamına uyumunda yardımcı olmaktır. Videoteyp, ruhsal eğitim materyali ve davranış değiştirme yöntemleri kullanılır. Sık kullanılan davranış değiştirme yöntemleri pozitif pekiştirme, model alma ve rol oynamadır.